膈下脓肿诊疗浅析.docVIP

精品论文 参考文献 膈下脓肿诊疗浅析 付艳鹏 方占昌 (黑龙江省依兰县人民医院 154800) 【中图分类号】R655.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）32-0188-02 【摘要】 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下、横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。 膈下脓肿绝大多数是由于腹腔内器官化脓性感染，空腹脏器穿孔所致的腹膜炎引起的并发症，少数是手术后的并发症。 【关键词】 膈下脓肿 诊断 治疗 (一)诊断依据 1．临床表现 (1)感染：腹部炎症经治疗好转后或腹部手术数日后又逐渐出现感染症状，应考虑膈下感染可能。39℃左右的弛张热为主要症状。 (2)腹痛：腹痛为钝痛，可向肩背部放射，深呼吸或咳嗽时加重，有时伴有呃逆、胸痛、腹胀及恶心。 (3)其他：全身中毒性反应，如高热、寒战、脉快、乏力、厌食、盗汗、白细胞增高等。 (4)查体：右侧肝上膈下脓肿常有肋间隙增宽、隆起，皮肤凹陷性浮肿，局部压痛或叩击痛。肝浊音界可扩大，下肺呼吸音减弱，常伴有肠麻痹。 2．辅助检查 (1)白细胞计数及中性粒细胞化验：明显升高，血培养偶见阳性。 (2)B超：临床在怀疑有膈下脓肿时，B超应列为首选的辅助检查方法。若肝膈间液体厚度多于1cm，B超即可显示清晰的图像，其特征为：膈下出现肝膈分离无回声或低回声区，术后脓液的吸收程度不同，可呈不均匀强回声区或分隔状图像。B超有助于脓肿的诊断及定位，也可引导穿刺或插管引流，观察脓肿消退情况。 (3)X线：可显示下述各点；①膈下液平面具有诊断意义，左膈下脓肿需要借助钡剂造影显示液平不在胃内；②X线透视患侧膈肌运动受限或一侧膈肌升高；③患侧反应性胸膜改变致胸腔积液。钡剂造影有时可见胃肠道受压或移位。 (4)CT：能确定脓肿的部位、范围及与周围脏器的关系。尤其适用于B超难以诊断及定位者。手术后有切口及引流者，也宜选用CT。 (5)放射性核素67镓和111铟扫描：不常用，现已基本被CT所取代。 (6)MRI：有助于诊断。 (7)诊断性穿刺：常在B超或CT引导下进行，并可行细菌培养及药物敏感试验。 (二)治疗方法 1．西医治疗 包括脓肿的引流、原发病的控制、抗生素的应用及一般支持治疗。非引流治疗仅适用于部分小脓肿或脓肿形成早期，待其自行吸收。对诊断明确的腹腔脓肿，原则上应及早引流。 引流方法包括经皮穿刺置管引流术和切开引流术。 (1)经皮穿刺置管引流术 适应证及基本条件：单房脓肿；有安全的经皮途径，不需经过肠管等脏器；外科医师和影像医师的配合；穿刺失败或出现并发症时，有能立即手术探查的条件。 近年来，这种方法已不只限于单房脓肿，而且用于多房、多发等复杂脓肿，成功率可达70%以上。对复杂脓肿，一般情况稳定者可先用此法；而对危重病人应慎用，应考虑置管引流失败后持续感染的危险。 (2)方法及注意事项：根据CT或超声波显示脓肿的部位及与邻近器官的解剖关系，确定进针的部位、方向和深度，选择安全途径，避免败血症、出血、瘘形成及脏器损伤等并发症。经皮穿刺置管可分血管导管法和套管针插管法。前者先用细套管针做诊断性穿刺，拔出针芯，抽出约5ml脓液，送革兰染色及细菌培养，从套管插入导丝至脓腔后拔出套管，再沿导丝套入导管。套管针插管法是先做诊断性穿刺，抽得脓液后拔去穿刺针，顺原针道插入套管针，沿套管插入导管。导管接负压吸引或用重力引流，可用少量盐水冲洗导管以确保其通畅，并可行脓腔造影。但冲洗或造影压力不能过高。另外，需注意的是应在B超引导下调整导管在脓腔的位置以保引流通畅；避免导管脱出或扭曲。根据具体病人选用不同粗细的导管。也可用双腔导管或从2个部位置管引流。临床征象改善，脓液减少，CT、B超或造影示腹腔缩小至2cm以下或无脓腔时可停负压吸引，观察2～3d无反复，即可拔管。若临床征象无改善，可能为引流不畅或另有脓肿，应再行CT或超声波检查，以便再穿刺置管或切开引流。 (3)切开引流术 ①经前腹壁切口：适用于右肝上、右肝下及左膈下靠前的脓肿。在肋下做一与肋缘平行的斜切口，沿腹膜外间隙向上分离至脓腔位置，穿刺抽出脓液后，即可切开脓腔，吸尽脓液，放置引流管。 ②经后腰部切口：适用于右肝下和左膈下靠后的脓肿，沿第12肋做切口，并切除第12肋，于第1腰椎平面横行切开肋骨床，注意勿伤胸膜，将肾脏向下稍推开，穿刺抽得脓液后，即可切开。