膝关节融合术的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 膝关节融合术的临床应用 膝关节融合术的临床应用 马东升 盛海英 黑龙江省大庆市龙南医院 (齐齐哈尔医学院第五附属医院) 【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0005-01 【摘要】 总结膝关节融合术的应用，分析膝关节融合术的适应证、以及手术步骤。规范的人工膝关节置换器械使膝关节融合术操作简便、准确，并提高了融合率。 【关键词】 膝关节 融合术 与髋关节融合术一样，由于现代医学的进步，膝关节融合术的适应证已发生了很大变化。一组报道中，1937-1949年膝关节融合术的77%为结核或脊髓灰质炎后遗症。1957-1965年这一比例降为18%。在发达国家，人工膝关节置换失败者已在膝关节融合中占第一位。随着人工关节技术的普及，我国膝关节融合术中疾病构成比例也会发生相应变化。同时，规范的人工膝关节置换器械使膝关节融合术操作简便、准确，并提高了融合率。 一、适应证 (1)膝关节感染或结核。 (2)人工膝关节置换失败，不宜翻修者。 (3)肌肉瘫痪或韧带损伤所致严重膝关节不稳。 (4)膝关节神经性骨关节病。 (5)膝关节骨关节病，由于职业等特点，不宜行人工关节置换者。如重体力劳动者。 二、手术步骤 1.体位 平卧位，患侧臀下垫高，股部施扎止血带。 2.切口 膝关节前正中或前内侧切口，髌骨旁内侧进入膝关节。 3.清理膝关节 切除或保留髌骨，切除滑膜，半月板及十字韧带等。尽可能保护完整的股四头肌、髌韧带、侧副韧带等结构，以为日后有可能再行膝关节置换保留必要的条件。 4.骨端截骨 利用全膝关节置换术中的 Insal锯模，在距股骨远端及胫骨平台各1cm处，切出2个平整的松质骨断面。这样，可以确保截骨位置、角度的精确，为牢固固定、提高融合率创造了条件。还可同时矫正已存在的成角畸形。 5.融合位置 为改善外观，膝关节可融合在伸屈0deg;位。但这将使行走摆动足离地费力，增加对侧髋关节应力。多数学者使用的标准体位是：屈膝0deg;-15deg;，外翻5deg;-8deg;，外旋 10deg;。儿童应融合在膝关节伸直位，以免因继续生长而造成过度屈膝。 6.固定 内固定或外固定应用得当均有较高的融合率。应结合具体情况来选择。 (1)外固定：有简单的Charnley外固定器、Hoffmann外固定架、Ilizarov外固定架等， (2)内固定：有时可用双钢板内固定或前方张力带法固定。 (3)髓内针固定：这种方法与其他方法比较起来有手术时间长、创伤较大、失血多的缺点。但具有较高的融合率，术后不需任何外固定，病人可以早负重等优点。 先将导丝穿入胫骨髓腔，直至远侧干骺端，然后用可弯钻扩大髓腔。 将导丝经股骨远端向上逆行穿入，扩大髓腔，并经转子间窝穿出。臀部另作切口，作置入髓内针用。通常使用弯曲Kuntscher针作内固定。其直径应比胫骨髓腔峡部小0.5mm，而股骨髓腔应扩大至比所选择髓内针粗1.5 mm。经臀部切口穿入Kuntscher针，注意使针的弧度位于股骨前内侧方向。这样才能保证膝关节的屈曲、外翻位。针头露出股骨远端2-3cm后，将胫骨近端与股骨远端断面对合整齐。这时，要保证骨端骨皮质的对合，这是术后早期负重的必要条件。继续将Kuntscher针穿至胫骨远端干骺端内。正常人胫骨位置相对股骨略偏后。穿入髓内针后，胫骨前移可能造成切口闭合困难。可切除部分胫骨前嵴，减少切口张力。1周后可下床负重，不需加用其他外固定。 三、注意事项 1.髌骨的利用 如无明显病变，切除其关节软骨，将股骨前方相应关节面切平整后，固定于原位。相当于髌股关节间的融合。也可切除或作游离移植于胫、股骨断端之间。 2.全膝关节置换后的膝关节融合 明显的骨缺损和短缩是这类病人的共同特点。手术应尽量利用原切口，以防在一个切口间造成皮肤坏死。去除假体后，还要彻底清除骨水泥。残余骨水泥可能是隐匿的感染灶，同时也会改变局部骨应力，在关节融合后发生骨折。另一方面，清除骨水泥时要注意保护松质骨，以免局部仅剩“骨壳”而影响融合。人工关节松动后，常有较多肉芽组织及骨质硬化。骨床的准备也很重要。只有在新鲜、出血的骨床上，关节才能融合。术中可将两端切除2-3cm，以确保有一个平整、周缘骨皮质完整的断面。如为感染性松动，还要考虑到控制软组织感染的问题。 人工膝关节置换术后所形成的骨缺损与所使用的人工关节类型有关。通常缺损可达 3-6cm。影响全膝置换后膝关节融合率的主要因素就是骨缺损。一般来讲，膝关节融合率可达95%~98%。表面膝关节置换后再融合率为84%，而约束性绞链式膝关节置换后融合率仅为43%。显然，初次手术切骨越多，融合率越低。当有中度以上骨缺损时，多需植骨。如