血液透析患者长期留置导管42例临床护理体会.docVIP

精品论文 参考文献 血液透析患者长期留置导管42例临床护理体会 韩志华 潘风军 刘杰(河北省邯郸市第一医院肾内科邯郸056000) 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0244-01 建立长期血管通路是终末期肾衰行血液透析治疗的必要前提条件，目前临床上通常采用的血透通路为动静脉内瘘。但一部分患者由于血管条件差,无法行自体血管造瘘手术，另外有些患者内瘘长期使用后发生血流量减少和闭塞。对于这些患者行颈内静脉长期留置导管作为长期血管通路，取得了满意的效果。 1一般情况 1.1一般资料:我院自2004年2月~2010年9月，共对42例维持性血透患者行颈内静脉长期留置导管置入术，男性15例，女性27例，年龄56plusmn;16岁。原发病分别为糖尿病肾病19例，慢性肾炎14例，多囊肾4例，高血压肾损害4例，系统性红斑狼疮1例。均为自身血管条件差或内瘘堵塞的患者。 1.2材料和方法:采用美国Quinton公司Percath带涤纶套单针双腔静脉导管，管长36cm。插管在手术室局麻下进行，选择右侧颈内静脉41例、左侧颈内静脉1例，取去枕仰卧位，肩下置小枕，使双肩下垂，头低15deg;，充分暴露胸锁乳突肌，嘱患者头偏向穿刺对侧，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后，以胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上沿围成的三角形顶点为进针点，针尖朝向同侧乳头边抽吸边进针，见回血按Seldinger技术置入导管钢丝后，沿穿刺点外上方作一弧形隧道，充分麻醉皮下隧道，应用导引套管将长期留置导管经隧道牵引至穿刺点，使用小扩张器和撕脱型扩张器，将留置导管通过撕脱型外套送入血管。在送入导管的同时撕开外套管并拉出，将导管前端置于上腔静脉，于右心房交界处，体表定位在第2、3肋水平，然后检查导管血流通畅，迅速用生理盐水弹丸式注射冲净导管腔内的血液后,用浓度为10mg/ml肝素生理盐水封管。 1.3结果:病例均插管成功，上机血流量为200~300ml/min。在使用过程中，转下级医院透析17例，导管感染7例（抗生素封管及抗感染治疗后继续应用5例，拔管2例），现死于原发病3例，3例血流不畅，经溶栓处理后血流改善，其余仍在继续使用中。 2护理 2.1术前护理:告知患者颈内静脉长期留置导管的优缺点，置管方法及成功例子，由于长期留置导管术为有创手术,患者易产生恐惧感。做好细致的解释工作,告知其术中的注意事项,如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者紧张焦虑恐惧心理，以更好地配合手术。在患者身体状况许可的条件下，预先洗头，沐浴，清洁皮肤。 2.2操作护理:插管皮肤护理,隧道上口一般在术后7~10d拆线，而隧道下口在术后4周方可拆线。每次透析前严密观察插管局部有无出血、血肿和滑脱，严格消毒导管及插管处皮肤，透析后予无菌敷料包扎固定，每2d更换一次敷料为宜[1]。如敷料有污染时及时更换。拆线后,隧道下口用碘伏消毒后以无菌敷料覆盖。 透析过程中接头处用无菌敷料保护，戴无菌手套,铺无菌治疗巾,取下管帽弃去,用碘伏棉球严格消毒导管口后，抽尽动静脉管腔内的肝素钠封管液及可能形成的血凝块，再注入首剂肝素量。透析结束后根据导管所标示的容量用肝素钠封管，静脉端14ml，动脉端1.3ml。透析操作过程中避免导管扭曲或用力牵拉。 3并发症 3.1感染:感染为最常见的并发症，本组有7例发生导管感染，5例经治疗后治愈，两例拔管。导管感染一般可分为导管出口处感染，隧道感染和血液扩散性感染。 具有下列1项者即可诊断[2]:①导管出口部位红、肿、热、痛,有渗出或脓性分泌物;②寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔出后症状消失;③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。导管出口感染时，予局部规律消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。隧道感染时，临床上常见透析开始1h左右，患者出现寒战、随之发热，在排除其他部位感染后，应考虑导管内的细菌致全身感染的可能性，应用抗生素治疗静点并管腔内抗生素封管，治疗10～14d无效者必须拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1周。 3.2血栓:预防血栓关键环节是透析结束时肝素封管的方法。每次透析后，先用生理盐水快速推入将每个管腔内血液冲干净，然用用2 ml生理盐水+100mg肝素正压封管(如果两次透析间隔时间较长gt;超过5天，中间要重复上次封管1次)。至下次透析前，用无菌注射器回抽管内封管液丢弃，如在抽吸过程中如出现血流不畅，切忌向导管推注，以免血凝块脱落而引起栓塞。可使用尿激酶5-10万U加肝素盐水3-5ml分别注入导管动静脉腔内,保留15-3