血红蛋白电泳对疑难JMML病例早期诊断的意义.docVIP

精品论文 参考文献 血红蛋白电泳对疑难JMML病例早期诊断的意义 杨建雅 汤永民 (浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科 310003) 【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0029-03 幼年型-粒单核细胞白血病（Juvenile myelomonocytic leukaemia，JMML）是发生于早期儿童的一种罕见、混合的骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disorder，MPD）/骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS），其发生率大约为1-2/百万。[1,2] 其主要发病机理是RAS信号转导途径的异常激活及其细胞选择性对粒-巨噬细胞系集落刺激因子（granulocytendash;macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）的高度敏感，[3]包括NF1、CBL肿瘤抑制基因的失活或原癌基因如NRAS、KRAS、PTPN11的激活。[4] 绝大多数JMML常伴有外周血白细胞计数增加、血小板计数减少和肝脾肿大，一般不难诊断，但如临床表现隐匿，无明显肝脾肿大者，常误诊为血小板减少性紫癜、继发感染等病症。本文报道一例疑难JMML，经血红蛋白电泳后发现胎儿血红蛋白(Fetal haemoglobin,HbF)异常升高后及时明确了诊断，并经两次同胞间造血干细胞移植术后获得治愈，现报道如下。 1、临床资料 患儿，男，3岁4月，浙江永康人，因“皮肤瘀点瘀斑半月，口腔溃烂伴咽痛1周”于2009年8月26日入院。患儿半月前无明显诱因下出现皮肤瘀点瘀斑，压之不褪色，无全身活动性出血情况，入院前1周始出现口腔溃烂伴有咽痛，无发热、咳嗽、呕吐、腹痛，当地医院血常规示WBC 29.5times;109/L，N 34.7%，L 59.2%，Monocytes 5.0%，Hb 120g/L，Plt 43times;109/L，幼稚细胞未见，为求进一步诊治来我院就诊。入院查体：神清，反应可，双侧颈部及数个黄豆大小淋巴结，活动可，无触痛，躯干部可见散在红色丘疹伴有瘙痒，全身可见出血点及瘀斑，咽充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，口腔黏膜见多个小溃疡，心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性。辅助检查：本院血常规示WBC 26.7times;109/L，N 62.1%，L30.6%，Monocytes 6.1%，Hb129g/L，Plt 48times;109/L，幼稚细胞未见，门诊骨髓常规提示：增生性骨髓象，巨核细胞数量中等，产血小板功能差。 根据该患儿病史、血常规、骨髓常规等检查结果，诊断首先考虑免疫性血小板减少性紫癜，同时合并病毒及细菌感染不能排除。入院后予甲强龙、更昔洛韦等治疗后多次查血常规仍示白细胞不同程度升高，波动在23.10-45.63times;109/L，单核细胞比例偏高，5%-17.40%，绝对计数1.83-4.02times;109/L之间；血小板计数降低，波动在36-44times;109/L。TORCH抗体、EB病毒抗体、微小病毒B19检测、血培养均阴性，此时无法用免疫性血小板减少性紫癜或其它感染解释，而疑及JMML诊断的可能，故予查血红蛋白电泳，结果提示HbF升高明显（75.50%）。根据患儿非两广一带人、无明显贫血情况及无遗传性HbF持续增多症，同时予复查骨髓常规提示巨核细胞数量中等，产板功能较差，原始细胞（3%）和异常淋巴样细胞（1%）和单核样细胞（5%）可见；BCR-ABL、JAK2等融合基因检测回报示阴性；多次外周血涂片见异常细胞（占5-8%），复查胎儿血红蛋白仍升高明显（HbF 73.36%），诊断为JMML出院。以后随访过程中，2月后查体发现患儿肝脾肋下渐增大，于2009年10月30日查体及B超均示肝肋下2cm，脾肋下4cm，而符合JMML的诊断 [5]。该患儿于2009年11月行第一次同胞间造血干细胞移植术，移植后STR示供者植活，复查腹部B超示肝脾渐缩小，血红蛋白电泳示HbF渐下降。移植后患儿定期复查，后发现患儿肝脾渐增大，HbF又复升高，骨髓常规及血常规见幼稚细胞，提示JMML复发，于2010年5月行第二次同胞间造血干细胞移植，移植后各项指标恢复正常，目前患儿存活良好。 2、讨论 JMML常见症状有发热、咳嗽、感染、面色苍白、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤损害（湿疹、脂肪性纤维瘤、牛奶咖啡斑）及出血等，外周血白细胞计数及单核细胞计数多增高、伴一定程度的贫血及血小板减少、外周血涂片见髓系幼稚细胞（不超过15%）。由于JMML临床症状没有特异