房室传导阻滞2010.pptVIP

房室传导阻滞 心内科 张秀义 课时目标 复习既往心律失常的心电图特征； 学习掌握房室传导阻滞的定义、临床表现、心电图特征； 了解房室传导阻滞的治疗。 心律失常的心电图辨别 诊断 1.窦性心律 2.室性早搏 诊断 1.异位心律 2.室性心动过速 房室结 房室结有递减传导的特性，所以具有心室保护屏障功能，该功能能延缓房室传导、阻止过多的心房冲动到达心室。 房室传导阻滞 定 义 房室间传导障碍，统称为房室阻滞。是心脏传导失常的主要表现。房室传导过程（即心房内、房室结、房室束以及束支－浦肯野系统传导）中，任何部位的不应期异常延长，激动传导过程中或则速度缓慢，或则部分甚至全部不能下传的现象。从解剖生理的角度看，房室结、房室束与束支近端为好发部位，可通过电生理检查来确定发病部位。 流行病学 房室阻滞可以是一过性，也可以是永久性。 一度房室传导阻滞：常见于正常人，尤其是睡眠时，主要与迷走神经张力增高有关，其死亡率跟正常人一样。 二度房室传导阻滞：1型与一度类似，而2型则属于永久性，容易发展成高度或完全性AVB。 三度房室传导阻滞：可见于先天性，也可以是获得性。先天性的有家族性，并与阿-斯综合症及猝死有关。 分 类 按阻滞部位分：房室束分支以上、房室束分支以下阻滞； 按病程分：急性、慢性（间断发作性、持续发作性）； 按病因分：先天性、后天性； 按阻滞程度分：不完全性、完全性，临床上多按此分类。 病因与病理 局灶性或弥漫性急性心肌炎性变：急性风湿性、细菌性、病毒性心肌炎引起的传导系统纤维化或钙化； 急性心肌缺血或坏死性变：房室结的血液供应85-90%来源于右冠状动脉后降支，少部分来源于左冠回旋支，因此急性下壁或前壁心肌梗死影响了血流的供应，发生率极高，死亡率高； 传导系统或心肌退行性变； 损伤性变：手术引起的损伤或水肿； 先天性心脏传导系统缺损； 传导系统功能性变：迷走N亢奋、缺氧、电解质紊乱、甲亢、药物因素（B受体阻滞剂、可达龙、悦复隆、洋地黄类等）都可引起。 （儿童及青少年多以急性心肌炎＆炎症所以纤维性变，少数为先天性；老年人则多以原因不明的传导系统退行性变＆冠心病为多见。） 心电图表现 一度房室传导阻滞 心电图上的PR间期包括心房、房室结、希式束、束支和分支及终末浦肯野纤维的激动。当房室传导时间延长，超逾正常范围，但每个心房冲动仍能传入心室，称为一度房室传导阻滞。阻滞部位多位于房室结，极少数位于希氏束－浦肯野系统。 诊断要点 1.窦性P波； 2.P-R间期延长：成人0.20″；老年人0.21″；儿童0.18″。 二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞是指有些心房冲动不能传到心室。间断出现P波后无QRS波群（亦称心室脱漏）。阻滞程度的轻重通常以房室传导比率来表示，房室传导比率是P波的数目与它下传产生的QRS波群数目之比，如5：4、3：1阻滞。P波与QRS波群可呈规则或不规则比例。 莫氏Ⅰ型房室阻滞 简称Ⅰ型阻滞，也叫文氏型阻滞。心电图特征是一系列P波下传心室时，PR间期不固定，依次逐渐延长，直到一个P波被阻滞，发生一次心搏脱落（P波后无QRS波群）。心室脱漏后第一个PR间期最短，直至心室脱漏时形成较长的PR间期，周而复始。P波与QRS波群比例多不规则。 诊断要点 1.间歇性一个P波阻滞不能下传心室； 2.受阻前PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱漏。 莫氏Ⅱ型房室阻滞 心电图特征发生心搏脱落之前和之后的所有下传搏动的PR间期是恒定的。P波突然受阻不能下传和无文氏现象存在，是区别 Ⅰ型和Ⅱ型的标志。阻滞区几乎完全限于希氏－浦肯野系统内，容易发展成完全性或高度。 诊断要点 1.P波突然受阻； 2.PR间期固定，无文氏现象。 特殊类型 1.2：1或3：1阻滞（固定型）：是Ⅰ型或Ⅱ型阻滞的变异型，是房室阻滞的进一步加重的表现。 2.高度房室阻滞：3：1或更高程度的二度房室阻滞（如4：1，5：1；6：1等）也称为高度房室阻滞。绝大部分P波被阻滞而仅个别或极少数P波能下传的二度AVB，称为几乎完全性房室阻滞。PP间期规则，RR间期几乎不规则，常发生交界性或室性逸搏或逸搏心律。与完全性房室阻滞的区别就是少数P波后有QRS波群，形成一个心室夺获，与心室自主心律不同。 高度房室阻滞 完全性房室阻滞 由于房室传导系统某部的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起房室脱节，称为完全性（三度）房室阻滞，这是最高度的房室阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束或双侧束支系统内。 房室分离 房室分离的产生式由于减慢的窦性频率低于低位起搏点的频率，而且低位起搏点加速，该起搏点连接于房室结并可