病历书写-讲课PPT.ppt

1、首次病程记录内容及要求 内容： 首次病程记录 记录时间 姓名 、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 （1）首次病程记录，指患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。 （2）“病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。 （3） 诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。 （4）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。 （5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成。 日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在1——2——3——5天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。 主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。 副主任医师以上查房每周1—2次。 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等，最后签名。 4、疑难病例讨论 由科主任或副高以上主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容增加了参加人员技术职称。 5、交接班记录 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 6、转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。 7、阶段小结 指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。 8、抢救记录 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务及在场的患者家属等。时间具体到分钟。 9、会诊记录 分别由申请医师和会诊医师书写。另页书写。 常规会诊48小时完成。 急会诊10分钟到场。 10、术前小结 是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。 11、术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或副高主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 12、麻醉记录 是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。 13、手术记录 应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 14、手术护理记录 另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。 15、术后首次病程记录 是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 应连记3天。 16、出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 一式两份，另立专页，标明“出院记录” 17、死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 另立专页，表明“死亡记录” 18、死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内，由科主任或副高以上医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记