湖南省 XX县新型农村合作医疗门诊补偿表.docVIP

湖南省 XX县新型农村合作医疗门诊补偿表 年 月 编号 医疗证号 户主 姓名 患者 姓名 就医机构 就诊日期 补偿 类别 门诊医药费 核算 补偿额 实际 补偿额 领款人 签名 经办人 名称 （或编码） 级别 小计 其中 药费 …… 小计 补偿核算机构： 负责人： 核算人： 核算日期： 补偿审核机构： 负责人： 审核人： 审核日期： 填表说明： 1、此表登记门诊补偿情况，用于门诊补偿的审核、兑付，并定期汇总上报办理结算。 2、门诊补偿在医疗机构发生时，由医疗机构填写此表；门诊补偿在合作医疗经办机构发生时，由经办机构填写此表。填写的同时还应将补偿情况登入合作医疗证和家庭台帐。实行手工登记管理时，参合对象只能在存放有家庭台帐的补偿机构办理补偿手续，如因未登记而发生补偿超支，超支将由漏登单位承担。 3、此表一式二联，补偿机