心力衰竭治疗的现代观点-课件，幻灯PPT.ppt

心力衰竭的发生机理（四） 心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的刺激、介导因素，从而改善心肌的生物学功能。 一、肾素-血管紧张素系统（RAS） RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素II引起细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA 和蛋白的合成。 ACE-I：目前ACE-I已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。 亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHA I 级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%，次要终点如再住院率下降了27%。 二、?肾上腺素能系统 心衰患者机体内的?肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。试验表明：NE 可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止，国际上已有20个以上的应用?受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。 其中最著名的临床试验如下： 1999年，美国建议所有NYHAII、III级病情稳定的患者均需应用?阻滞剂，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。 ?阻滞剂急性药理学作用与长期治疗的作用是截然不同的，这被称为是对内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种长时间依赖性的生物学效应。 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 长期应用β受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益，但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 1、患者没有β受体阻滞剂的禁忌症 2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量 3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛，利尿剂联用 4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量 β受体阻滞剂的选用问题 当前的β受体阻滞剂可分为三代 第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用 第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好 第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者 1、心力衰竭病因与疗效是否有关 2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂 3、β受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗 4、 β受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命 β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 5、 β受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡 6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来 7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是否应作为β受体阻滞剂的适应症 β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 B受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰，难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强心利尿者。 三、醛固酮； 已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACE-I，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的“逃逸现象”，即血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。 1999年的RALES试验，入选1663例NYHA IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺内脂治疗，结果心源性死亡的危险性降低了31%，再住院率降低35%。这一试验因疗效显著而提前结束。目前建议：小剂量螺内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。 利尿剂：适用于所用有症状的心衰，NYHA I级，无症状性心衰不必应用。利尿剂必须与ACE-I 联合应用，因ACE-I 可抑制利尿剂