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心力衰竭治疗的现代观点 山东省立医院 吕琳 前言 在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的血液动力学/药理学措施，转为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质 20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。 心力衰竭的发生机理（一） 心力衰竭的发生机理 （=） 长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年的十年间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力 药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。 心力衰竭的发生机理（三） 从80年代末期到90年代早期开始，越来越多的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流动力学的改变不明显，甚至恶化。例如ACE-I和?受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。 亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHA I 级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验结果已经揭晓并公布于世，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。 二、?肾上腺素能系统 心衰患者机体内的?肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。试验表明：NE 可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止，国际上已有20个以上的应用?受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。 其中最著名的临床试验如下： *Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%（0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(0.001) 1. β受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析 2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变 2. Carvedilol试验 Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF值35%,结果总死亡率明显较对照组低，危险性降低66%(P0.001),病情恶化需住院者降低72% 2.2 Carvedilol美国多中心试验: 3.1 CIBISⅡ 用比索洛尔治疗CHF的大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选2647里患者均属NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ，其中缺血性心脏病患者50%，LVEF值均35%，结果总死亡率较对照组降低34%，病情恶化住院减少20% CIBISⅡ研究结果 3.2 CIBISⅡ 4.1 Merit-HF （β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） 由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前结束。 4.2 Merit-HF （ β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） 入选病人特征： 平均年龄 64岁 平均射血分数 0.28 NYHAⅢ/Ⅳ 59% 男性案 77% 缺血性心脏病 62% 有MI史 47% 高血压 44% 糖尿病 25% 4.3 Merit-HF （ β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） MERIT-HF结果： 显著降低总死亡率 34% 显著降低心血管病总死亡率 38% 显著降低心脏性猝死发生率 41% 显著降低心衰恶化导致的死亡率 49% 卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS)试验(1) 入选2289例，LVEF≤25%(平均19.8%）的严重心力衰竭患者（