心力衰竭的减负治疗措施胡健PPT.ppt

心力衰竭的减负治疗措施 中国医科医科大学附属第一医院 胡 健 ? 压力负荷过重 左室后负荷过重 右室后负荷过重 ? 容量负荷过重 心脏瓣膜关闭不全 先天性心血管病 慢性贫血 甲状腺功能亢进 心力衰竭心脏负荷过重的常见类型 过度体力劳动 或情绪激动 治疗不当 心律失常 感染 血容量增加 原有心脏病加重 增加心脏负荷的因素 并发其他疾病 * 限制体力活动，但不应完全卧床； 精神应激的心理和/或药物治疗； 控制体重； 限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/d； 限制钠盐摄入： 重度心衰患者需2g/d以下或无盐； 轻度心衰患者4g/d以下。 生活管理中的减负措施 心力衰竭的药物减负治疗措施 保钾利尿剂醛固酮拮抗剂 心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 RALES研究 1663例严重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄 治疗：随机使用安体舒通（25mg qd）或安慰剂 观察终点：总死亡率 随访时间：24个月 试验提前结束 N Engl J Med 1999 ;341:709-717 27% 醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后 * 利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。 所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂，以减轻心脏负荷。 利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。 利尿剂—心衰减负治疗小结 神经体液机制异常激活导致的心衰恶化 去甲肾上腺素 血管紧张素Ⅱ 病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失常、心室重塑 血流动力学异常：显著增加心脏的阻力负荷和/或容量负荷 ACE抑制剂 ?受体阻滞剂 AMI雷米普利疗效试验（AIRE） 降低梗死后CHF患者死亡率 入选患者: 慢性心力衰竭 随机、安慰剂对照研究 雷米普利（2.5-5mg bid)／安慰剂 Hall AS, et al. Lancet 1997;349:1493-7 100 90 80 70 60 0 累积生存率（％） 0 1 2 3 4 5 随 机化后时间（年） 雷米普利 (83 of 302) 安慰剂 (117 of 301) P=0.002 36% ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后 ACEI治疗对左心室功能不全患者生存的作用 临床试验 人群 n 研究的药物 入选 EF NYHA 级别 平均持 续时间 病死率降低 （％） CONSENSUS 普通 253 依那普利 /安慰剂 无 IV 188 天 40 V － Heft II 美国男 性退伍 军人 804 依那普利/ 肼苯哒嗪－ 硝酸异山梨 醇酯 ￡ 0.45 II － III 30 个月 28 SOLVD -治疗 普通 2569 依那普利 /安慰剂 ￡ 0.35 II － III 41 个月 16 SOLVD -预防 依那普利 /安慰剂 ￡ 0.35 I － II 37.4 个月 8 SAVE 依那普利 /安慰剂 ￡ 0.40 I － II 42 ± 1 个月 19 ? 其他试验结果 ACEI治疗对AMI心衰患者预后的影响 副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。 ACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。 在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI。 慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用ACEI，定期复查肾功能、预防高血钾。 ACE抑制剂应用的注意事项 * 心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB 药物 起始剂量（d） 最大剂量（d） ACEI 卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 哌道普利 喹那普利 雷米普利 群多普利 6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg