心力衰竭诊断和治疗-教学课件，培训幻灯，PPTPPT.ppt

利尿剂：消除过多的液体，缓解充血性心衰的症状，使用口服药物达到连续的液体的负平衡，低剂量醛固酮拮抗剂25mg，qd用于严重心衰逆转重构，高剂量25mg，tid用于消除心衰时肝脏产生过多的醛固酮导致的腹水。 器械治疗-CRT 当病人EF35%； 发生BBB时，需要安装起搏器； 传导阻滞导致的传导活动的延迟，左右心室不能同步收缩时可以发生左心衰，占心衰合并扩张性心肌病和BBB病人的15-30%； CRT可以降低死亡率，改善致残率，提高生活质量（Companion研究，Care-HF研究）。 CRT和ICD的适应症 CRT适应于LVEF35%，窦性心律，NYHAIII-IV级，QRS120ms（I类适应症，证据级别A）； ICD用于EF降低伴有心脏骤停、室颤、血流动力学不稳定的室速（I类适应症，A），属于二级预防； ICD适用于缺血性心肌病，心梗后至少40天，EF30%,NYHA II-III级（I类适应症，B），属于一级预防。 第三天的治疗 出院前的准备：回顾病人的图表尤其实验室结果、药物、运动的水平； 病人、看护者、家属必须准备并接受指导包括药物、饮食、运动、病情恶化的症状体征、复发的预防办法。 出院当天的处理 病人接受最后一次的核查： 1.所以加重因素都被提到； 2.接近理想的容量状态； 3.口服药物稳定24小时以上； 4.下床活动达到NYHAII级； 5.完成病人和家属的指导； 6.门诊随访计划； 7.家庭医疗的建立和准备（随访护士的安排等）-逐步实现。 C3期-反复发作心衰的治疗 反复发生心衰和住院的原因： 1.限制液体和充分使用利尿剂的依从性不好； 2.亚理想治疗剂量的BB和ACEI； 3.药物耐受不好； 4.严重的合并疾病； 5.疾病进展到末期。 液体储留的发现 严重EF降低的病人，体格检查可以没有下肢浮肿： 1.腹水：病人在腿肿前可有5L液体储留； 2.腹壁水肿：可以随体位移动，在治疗中消退很慢； 3.骶前水肿：储留液体较大部分聚积的部位，尤其在经过一夜较长的睡眠过后； 4.大腿水肿：可以储留较多的液体； 5.踝部水肿：是液体储留最后的和最晚到部位； 6.生殖器：阴囊和阴唇的水肿； 7.浆膜腔积液； 8.手臂：长期卧床的病人，在手臂的背面。 1.去除可以诱发心衰的药物； 2.静脉利尿剂，每日查电解质、BUN，Cr； 3.静脉扩血管药物：包括硝酸甘油等 4.运动； 治疗 5.药物BB、ACEI、CRT，肼苯哒嗪-硝酸酯类，醛固酮拮抗剂； 6.出院后入选到门诊进行随访； 7.家庭看护； 8.心脏移植计划的考虑； 9.超滤（研究）。 C期并发症 1.BUN和Cr增加； 2.低血压； 3.头昏眼花； 4.混杂给药； 5.并存疾病的不稳定。 C3，4期并发症的治疗 在这一期病人通常使用9种药物：BB，ACEI，利尿剂，洋地黄，阿司匹林，硝酸甘油，他汀类，醛固酮拮抗剂，非洲-美国人肼苯哒嗪-硝酸酯类； 副作用的出现和不依从性由于多种药物，复杂的日常剂量，或者需要反复调整或滴定剂量。 Cr和BUN增高 大约有20%以上的住院病人使用利尿剂后常常出现Cr增高0.3mg/dl,或比例上增加25%；mg/dl×88.5=μmol/L ，mol/L×0.0113=mg/dl 肾功能的恶化限制了症状的和神经-激素的治疗，使住院时间延长，预示了病人较高的早期再入院率和死亡率； 此期主要的问题是病人因充血反复住院，因为Cr增加而多次间断停用利尿剂； 处理Cr和BUN增高的方法仍然是在自由的水摄入以外减少剂量和停用利尿剂。 一旦Cr和BUN增高超出上限范围，如果BUN/Cr50%且不伴有充血，首要的措施是控制利尿剂； 如果BUN/Cr50%，将ACEI的剂量减半； 如果BUN/Cr100%，则停用ACEI； 如果问题持续存在，将ACEI换为ARB； 在Nesitiride保护下使用利尿剂的病人很少出现BUN/Cr的增高。 超滤Ultrafiltration-UF 一些急性失代偿性心衰表现为容量负荷的过度、肾功不全、某种程度的利尿剂抵抗的病人，超滤治疗能改善早期出院（≤3天）而且不伴有副作用； 超滤要连续进行直到病人充血症状缓解； 超滤可以使病人脱去水分8.6±4.2L,使病人体重在出院时平均减少6kg； 超滤还可以减少神经-激素的激活，表现为肾素、去甲肾上腺素、醛固酮的减少，这一所见与使用利尿剂治疗时相反。 心衰时并存的疾病及鉴别诊断 心肌缺血； 静脉淤血； 营养不良； 肥胖； 肝衰竭； 焦虑和过度通气综合症； 肺疾患（肺炎、哮喘、COPD、肺栓塞、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停）； 忧郁； 低白蛋白； 肾功衰竭； 失适应； 贫血。 气短对心衰和COPD的鉴别 症状