心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤PPT.ppt

9.其他药物 红细胞生成素（EPO）与磷结合剂、叶酸、维生素 B6与 B12的应用。 EPO 治疗肾衰竭贫血疗效显著，贫血改善后，心功能、精神状态和精力均会改善，能提高患者生活质量。 开始时，EPO 每次用量为50U/kg体重，每周3次。每月查一次血红蛋白（Hb）和血细胞比容（HCT），如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，则须增加 EPO 的每次剂量25U/kg。直至 Hb上升至120g/L或HCT上升至0.35。此时剂量可逐渐减少，在维持上述水平的前提下，每个月调整1次，每次减少 EPO 用量约25U/kg。治疗过程中还要特别注意电解质紊乱（低钾和高钾血症及低镁和高镁血症）和代谢性酸中毒，因为其不但是肾功能不全加重的因素还可引起心律失常，降低对治疗的反应，恶化预后。 三、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS） 肾动脉狭窄的定义 指肾动脉主干和/或分支管腔的狭窄 血管造影上直径狭窄50%狭窄远近端压力阶差:收缩压20 mm Hg或平均压10 mm Hg 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患病率 高血压患者中1-3% 周围血管病患者中 20-30% 年龄 60岁冠心病+高血压患者中15%-20% 年龄 60岁冠心病+高血压患者中20-40% 冠心病+高血压+肾功能不全患者中40% ARAS的临床线索有： (1) 年龄30岁或50岁出现的严重高血压、既往可控制的高血压突然出现持续性的恶化、联合应用足量降压药仍难以达到目标血压、出现急性靶器官损伤的恶性高血压; (2)应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化(血肌醉升高50%); (3)存在难以解释的肾萎缩或双肾长径相差1.5cm; (4)突然出现难以解释的肺水肿; (5)血压升高的同时存在广泛动脉粥样硬化的证据; (6)上腹部有血管杂音 ARAS的药物治疗主要是控制ARAS引起的高血压，减少血流动力学变化对肾功能的影响，逆转或延缓肾功能不全的进展，减少脑卒中和冠心病的病死率。 ACEI、ARB可有效治疗单侧ARAS引起的高血压，有些患者在应用ACEI或ARB的早期可出现血肌酐轻度上升(升幅30%)为正常反应，不需要停药;如果用药过程中血肌酐升幅50%，则应停药，并除外是否存在引起肾缺血的其他情况。 双侧ARAS、孤立肾ARAS患者应用ACEI或ARB可能导致急性肾衰竭，而不推荐应用。对不宜应用ACEI、ARB的患者，或单药应用血压控制不良者，可选用钙离子拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂等降压药。 除降压外，还应针对引起动脉粥样硬化的危险因素进行综合治疗，包括应用阿司匹林、他汀类药物调脂、控制血糖异常以及戒烟等，有助于延缓肾动脉硬化的进展。有血流动力学显著异常合并药物难以控制的高血压、反复发作的CHF或肺水肿、不稳定性心绞痛、合并进展性慢性肾病的双侧ARAS或孤立肾的ARAS可选择血运重建治疗。 病例分享 男，61岁，因冠心病心绞痛，LAD行PCI。高血压10余年，进行性加重，五联降压药正规治疗血压180/110mmHg，肾功能逐渐恶化，血Cr 205mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。 术后随访结果:术后二联降压药治疗 术后3天 BP122/80mmHg，Cr145mmol/l 术后14天 BP132/84mmHg，Cr128mmol/l 术后9月 BP124/72mmHg，Cr116mmol/l 术后22月 BP134/76 mmHg, Cr126mmol/l 女，60岁，发现高血压2年，最高200/120mmHg。反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿。2型糖尿病10年。 用药：蒙诺10mg Qd，波依定5mg Qd，寿比山2.5mg Qd，血压一般控制在150/90mmHg左右。 血肌酐244umol/L,尿素氮22.9mmol/L,K+5.76mmol/L, GLU8.09mmol/L，尿（-） 胸片示双肺淤血，右侧少量胸腔积液， UCG示左房前后径45mm，左室舒张末期前后径61mm，EF43% MRA 双肾动脉近段重度狭窄（90%） 冠脉造影（-） 术后随访 拜新同30mg,Qd;阿托伐他丁10mg,Qn;阿斯匹林0.1 ,Qd;氯吡格雷75mg,Qd,1个月 术后2周：Bp120/82mmHg,Cr125.4umol/L,BUN7.39mmol/L 术后6个月：Bp132/86mmHg,Cr115umol/L,BUN6.2 mmol/L 术后12个月：Bp128/84mmHg,Cr118umol/L,BUN7.2 mmol/L 术后18个月：Bp136/88mmHg,Cr128umol/L,BUN7.9 mmol/L 四、心血管疾病诊疗过