心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠PPT.ppt

心血管病循证医学与临床实践 陈 灏 珠 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 April, 2008 遵循科学证据的临床医学 1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字 1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法 循证医学Evidence Based Medicine（EBM) “慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。” Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier 传统医学和循证医学不同 循证医学 以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法） 对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择 传统医学 以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择 循证医学产生背景一、临床科研方法学兴起 临床决策应以临床的宏观依据为证据 随机对照试验（Randomized controlled trial RCT） 得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同 有些理论上应该有效的 疗法被临床试验证实无效 有些认为无效或疗效不肯定 的方法被临床试验证实有效 四、临床证据的出现 大样本的RCT和Meta分析 的结果，让临床医生不得不承认 正确的临床客观证据才是“金标准” 循证医学的目的是更好地解决临床问题 发病与危险因素→认识与预防疾病 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化 氟卡尼（Flecainide）和CAST试验 氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用 在Ic类药中抗室性心律失常效果最好 心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ,CAST)研究 短期结果：氟卡尼可以抑制80％室早、90％室速 长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。 以循证医学指导心血管病临床实践 Acquire 采集最佳证据 Appraise 评阅证据 Apply 应用于病人 Assess 评价病人 Ask 提出临床问题 5A 临床情景举例： 一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险? 评价患者( Assess) 提出临床问题( Ask) Patient/ Population Outcome Intervention/ Exposure Comparison 临床问题的组成PICO 稳定性心绞痛 病人 经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI） 最佳 药物治疗 （OMT） 减少 患者的死亡 或 心肌梗死发生 收集证据(Acquire) 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 查阅期刊、电子光盘检索 电子数据库 随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial, RCT) 高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石 荟萃分析 (Meta-Analysis) 在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析 系统综述(Systemic Review） 系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料 临床问题 Cochrane Library 系统综述 No-系统综述 Stop DARE 系统综述 No 系统综述 Stop CENTRAL RCTs No-RCT Stop Pubmed Clinical Queries No Study RCTs Cohort Studies Other Stop Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness Central Register of Controlled trial PubMed General Search / Other Datab