服务业资金-深圳短期出口信用保险保费资助申请表.DOC

项目顺序编号： 受理编号： 深圳市短期出口信用保险保费 资助申请表 (年) 项 目 名 称： 申 请 单 位： （盖章） 单 位 地 址： 项目负责人： 联系电话： 项目联系人： 联系电话： 电 子 邮 箱： 传 真： 单 位 网 址： 申请日期： 深圳市经济贸易和信息化委员会制 二○一五年 填表承诺书 本单位（人）承诺遵守《深圳市经贸信息委2015年短期出口信用保险保费资助申请指南》以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明： 1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。 2、本单位认真贯彻执行国家和各级政府关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求，积极落实安全生产，承担安全生产责任。 3、本单位（人）同意将本申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开，对依法审核或者评审过程中泄露的信息，深圳市经济贸易和信息化委员会免予承担责任。 4、本单位（人）独立申报该项目财政资金，不存在委托中介机构进行申报的情形。 5、如获资金资助，将按照国家有关规定进行税务、财务处理，按照相关规定使用，并接受市商务主管部门、财政主管部门的监督和检查。 6、本申请材料仅为申请深圳市短期出口信用保险保费资助制作并已自行备份，不再要求深圳市经济贸易和信息化委员会予以退还。 特此承诺。 法定代表人（或授权代表）签字： 日期： 年 月 日 办公电话： 移动电话： (单位需加盖公章，授权代表签字的提交法定代表人授权委托书) 一、单位基本情况 单位名称 单位地址 注册时间 注册所在区 组织机构代码 行业码 所属行业 所有制性质 注册资本 实收资本 国税登记证号 地税登记证号 营业执照注册号或商事登记证号 经营范围 主要产品或服务 单位专业资质 二、市政府资助概况 近三年所获市级资助概况 项目名称 项目执行 期限 资助时间 资助部门 资助金额 （万元） 是否完成验收及时间 三、人员基本情况 法定代表人 基本情况 及主要个人 简历 姓名 出生年月 最高学历 专业 联系电话 联系手机 身份证号码 主要股东信息 序号 主要股东名称 出资金额（万元） 股份比例（%） 四、单位财务状况(单位：万元)（另单独上传下列3个年度的会计报表：资产负债表、损益表、现金流量表，当年提供最近季度会计报表） 指标 2013年 2014年 2015年全年预测 营业收入 其中：主营业务收入 主营业务收入增长率（%） 净利润 其中：主营业务利润 主营业务利润增长率（%） 总现金流量净额 经营活动现金流量净额 纳税总额 其中 企业所得税 增值税 营业税 个人所得税 其它税 总资产 其中：固定资产总额 净资产 资产负债率（%） 政府借款金额 到期未还的政府借款额 五、保费资助申请表 企业名称 海关编码 企业开户银行名称 (请规范填写,如“××银行深圳××支行（或营业部）”） 企业开户银行账号 (请填写人民币账户) 投保项目个数 个 申请资助 总金额 元人民币 保险机构 投保项目 投保内容 保险期限(天) 至 止，计 天 保单号码 发票号码 投保金额 保费费率 发票开具日期 保费支付日期 是否属于预交年度最低保费 交纳保费 折合人民币 （元） 汇率 申请资助金额 元人民币 保险机构 核实不同情况： 市经济贸易和信息化委员会 审核不同情况： 市财政委员会 复核不同情况： 六、材料清单 序号 附件名称 1 企业法人营业执照副本复印件 2 对外贸易经营者备案登记表复印件 3 申请对外承包工程项目的，还应提交对外承包工程经营资格证书复印件(选择提交) 4 保费发票、支付凭证复印件 注：以上材料需加盖企业公章，多页的还需加盖骑缝公章上传；一式二份，A4纸正反面打印/复印，非空白页(含封面)需连续编写页码，装订成册，送保险机构。 填表说明： 1、“保单号码”须与保费发票、保险费通知书、保单明细表的保险单号相一致。 2、“交纳保费”如非人民币，请按照实际交纳的币别填写。 3、“人民币汇率”按照中国人民银行公布的每季度未最后一天的人民币汇率中间价为计算依据。 4、申报期内涉及多个投保项目的，请按照每个项目情况填写表中“项目”部分。 其他说明：