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癌痛规范化治疗流程及病历书写要点课件
出院记录 诊疗经过:概括癌痛治疗情况 出院记录 出院医嘱: 癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话 治疗中常见错误 第二、三阶梯用药不得联合使用。 如盐酸曲马多联合美施康定; 如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂 复合制剂不宜用于长期止痛 如氨氛羟考酮、氨酚曲马多、氨酚双氢可待因,因其含有非甾体类消炎药成分 处方常见错误 未写通用名 未注明剂型------如吗啡应写为吗啡注射液。 缓释剂型用法不正确--如将q12h写为bid。 门诊处方量不足15日用量 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 谢 谢 ! 3 不能 插入图片 插入图片 另外患者 治疗方法 病因 药物止痛 非药物治疗 轻度(1-3)分 正使用镇痛药物 患者满意 患者不满意 继续原药物 剂量调整 或药物转换 未使用镇痛药物 NSAIDs 中度(4-6分) 阿片类药物耐受 滴定流程I/II 辅助药物 未使用镇痛药物 滴定流程I/II 转换为缓释剂型 正使用镇痛药物 剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II、 辅助药物 重度(7-10分) 阿片类药物耐受 滴定流程I/II 辅助用药 未使用镇痛药物 滴定流程I/II 转换为缓释剂型 正使用镇痛药物 滴定流程I/II 转换为缓释剂型 药物转换——等效剂量 美施康定针 美施康定片 奥施康定 曲马多 可待因 10mg 30mg 15-20mg 50-100mg 200mg 1支 1片 1片半-2片 (10mg/片) 半片-1片 芬太尼透皮贴剂:25ug/h,q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h 药物转换示例 如:目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih,3次。 伴恶心、呕吐不能耐受。 转换缓释剂型:1/2剂量,q12h 给予100%的等效镇痛剂量或加量25% 按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂 计算24小时药物总量(固定量+解救量),转换为吗啡片剂 阿片类药物转换的原则 1 60mg*2 +10mg*3*3 =210mg 2 羟考酮140mg 3 100%剂量,140mg 4 奥施康定70mg q12h 滴定流程I 滴定流程II 预防处理不良反应 便秘:同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制 患者及家属宣教 疼痛的缓解非常重要,忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量 难治性疼痛处理 三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊 5 动态评估 . 动态评估 疗效:每日评估至少1次 爆发痛随时评估 不良反应:对症处理 疗效目标 患者疼痛评分≤3分 24小时内爆发痛 次数≤3次 通过滴定控制疼痛 时间≤3次 目 标 1 2 3 疼痛记录单 诊断 疼痛评分 疼痛分类 药物治疗 不良反应 6 出院随访 . 出院随访 电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记 病历书写要点 . 病历 规范化治疗的体现 现场检查的依据 入院记录 现病史:癌痛及治疗简述 体格检查:NRS评分为第5项生命体征 首程 全面评估需在24小时内完成 建议首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录 诊疗计划中有评估及治疗 日常病程 时间:体现常规、动态评估 疼痛不稳定--随时记录 更换药物----随时记录 疼痛稳定----至少每3日记录 内容:体现量化、全面评估 NRS评分 癌痛、治疗及不良反应 更换药物 疼痛稳定时再次全面评估 药物加量 疗效及副作用 爆发痛 有爆发痛随时记录病程 癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否需要调整 加用其他治疗 难治性疼痛 专科会诊 多学科会诊 多科会诊 . . 癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点 . 规范化诊疗流程 . 诊疗流程 1 疼痛筛查 2 疼痛评估 3 疼痛诊断 4 规范治疗 6 出院随访 5 动态评估 1 疼痛筛查 . 疼痛筛查 疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查 2 疼痛评估 . 疼痛评估 评估依据:患者主诉 评估原则:常规、量化、全面、动态 常规评估 医护人员主动询问有无疼痛 常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录 列入护理常规监测和记录内容 鉴别爆发痛原因 入院8小时内 体温单 量化评估 最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况 目前情况 入院8小时内 量化评估 面部表情评估量表 数字分级法(NRS) 主诉疼痛分级法(VRS) 无 可忍受的疼痛,能正常生
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