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肺栓塞复发课件.ppt 26页

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肺栓塞复发情况的相关研究 河北医科大学第二医院 袁雅冬 概述 肺栓塞是内科常见急症之一,随着治疗方法的完善,其预后情况逐渐引起大家的关注,肺栓塞复发是肺栓塞较常见的并发症之一,也是影响预后的重要因素,关于复发率、复发因素、复发时间等逐渐引起广大学者的关注 。 复发率 关于肺栓塞复发率目前尚无统一的结论。 Prandoni 等对1626位结束抗凝治疗后的VTE患者进行了平均50个月的随访观察,发现共373位患者复发,1年、3年、5年、10年的累积复发率分别为11.0%、19.6%、29.1%、39.9% ,见Figure 1 。 Heit 等发现在发病最初的6-12个月里肺栓塞复发率最高, 5年、10年累积复发率分别为25%、30%,并且永远不会降成0,且反复发作性肺栓塞会增加死亡风险,见Figure 2。 复发因素 关于肺栓塞复发相关因素的研究很多,结论也众说纷纭。 影响肺栓塞复发的危险因素包括特发性PE、 D-dimer水平升高、抗凝时间短(特发性PE<3M或6W,继发性PE<1M或6W)、 APL阳性、右室功能不全、AT缺乏、ETP升高、性别、年龄、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、血栓形成倾向等。 特发性PE与复发的关系 特发性PE是指找不到明确诱因而发生的PE,它是PE复发的独立危险因素已基本得到大多数学者的认可。有研究发现其复发率是暂时性危险因素引起者的2倍多,Klok等研究发现特发性、继发性PE复发率分别为21%、9.7%(HR 2.1,95%CI 1.3-3.1)从Table1、Figure3我们可以看出,特发性PE患者复发率明显高于继发性PE患者 。另外有研究发现特发性PE较常见于男性及年轻患者。 D-dimer水平升高与PE复发的关系 血清D-二聚体(D- dimer)是纤维蛋白单体经过活化因子交联,再经过纤溶酶水解产生的一种特异降解产物。它的升高反映了体内凝血酶和纤维蛋白的生成情况,可作为体内血栓形成的指标之一,国内外多项研究发现D-dimer水平可作为肺栓塞,尤其是特发性肺栓塞预后的预测指标 。在一项多中心队列研究中,Cosmi等通过连续重复监测VTE患者抗凝治疗中及治疗后近1年的血清D-dimer水平,发现OAT结束后1个月血清D-dimer阴性者以后大部分仍保持阴性(66%),这些患者3个月后复发率很低(2.7%;2.9% pt-y);其余阴 抗凝疗程与PE复发的关系 深静脉血栓形成(DVT)是PE的主要血栓来源,一项研究发现溶栓与抗凝治疗14天后患者血管内栓子较前明显减少,但同时亦发现,短疗程治疗仅能使血管部分恢复正常,一旦血栓形成,即使在充分抗凝治疗的情况下,血管恢复速度也相当缓慢。这就一定程度上解释了延长抗凝治疗时间可以降低复发率。 APL与PE复发的关系 抗心磷脂抗体(APL)是一组异质型抗体,分为IgG、IgA、IgM 3类,是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的磷脂作为靶抗原的自身抗体,可结合心磷脂、磷脂酰丝氨酸和磷脂酰肌醇,该抗体与血栓形成、血栓栓塞以及血小板减少密切相关。Kim等研究发现发现存在抗心磷脂抗体综合症者(APS)5年累计复发率较高(45% vs 9%;16% vs 10%),见Figure 11,即使给予长期抗凝治疗伴有APS的VTE患者复发率仍是最高的,因此我们可以看出APL阳性是PE复发的危险因素。 ETP与PE复发的关系 内源性凝血酶产生能力(ETP)可以反映机体凝血活力,Besser等发现ETP是唯一与PE特发性复发相关的因素,但前提是没有血栓调节蛋白(TM),血栓调节蛋白(TM)作为内皮细胞表面一种具有抗凝活性的糖蛋白,不仅是重要的凝血辅助因子,也是反应血管内皮细胞损伤的分子标志,通过与凝血酶结合,激活蛋白C而发挥抗凝作用,TM还可通过激活因管中ProPcPB而发挥纤溶抑制作用。当存在TM时ETP对复发无意义,可能是由于FVL突变等遗传缺陷与VTE复发无明显关联,增加TM会因FVL突变在测量结果中的主导作用而降低VTE复发阳性预测值。 AT与PE复发的关系 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)是一种α2-球蛋白,是凝血酶和其他丝氨酸蛋白酶的生理性抑制剂。Stefano发现有遗传缺陷者(AT,PC,PS)复发率是正常者的1.5倍,见Fig14,AT缺陷的症状明显的VTE患者需要长期抗凝,此后其复发率为8.2/100pt-y,较无明显遗传缺陷者仍高1.9倍,由此可以看出AT缺乏是PE复发的危险因素。 RVD与

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