老肺结核临床认识现状PPT.pptx

老年肺结核临床认识现状;定义;发病情况;老年人肺结核的发病机制;继发性肺结核常有如下特点： (1)病变好发于一侧或两侧的上叶尖后段； (2)肺部病变常含有结节状、条索状、钙化、斑点状、 片絮状乃至空洞等多形态混合病变； (3)空洞性病变的同侧或对侧常伴有呈扇形分布的斑点 状或斑片状的支气管播散灶； (4)上叶病变或空洞常有条带状的引流支气管影与肺门 相连； (5)邻近胸膜常有限局性增厚粘连； (6)肺门、纵隔淋巴结很少肿大，有时可见钙化或部分 钙化的淋巴结； (7)病变发展或吸收均较缓慢，短期内常无明显变化。;老年人肺结核发病的危险因素;; 老年人肺结核误诊率、漏诊率较高，甚至尸检才获确诊，误诊率为6．7％～49．7％，粟粒性肺结核的误诊率可高达55％。 老年人肺结核患者的临床表现与其他年龄组一样，可有不同程度的发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、消瘦、食欲不振等，这与病情轻重、有无基础病等有关， ;老年人肺结核的临床特点;;老年人肺结核的诊断要点与注意事项;;老年肺结核的治疗对策; 老年人肾组织的重量、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的分泌功能的降低均可能影响药物在体内的消除，增加药物的不良反应。因此要根据肾功能、肌酐清除率调整用药剂量或延长用药间隔时间。并存糖尿病、肾病、高血压者尤应注意。一般说，氨基糖苷类药物不宜采用，需要时可酌情减量。 对有肾功能减退(肌酐清除率<30 ml／min)和接受血液透析者，美国胸部学会、美国疾病控制预防中心及美国感染病学会2003年的建议：(1)异烟肼(H)、利福平(R)、乙硫异烟胺(ETH)及对氨柳酸(PAS)无需改变剂量； (2)吡嗪酰胺(Z)因其代谢产物吡嗪酸、5羟吡嗪酸经肾排泄，而且吡嗪酰胺可抑制肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，宜隔日口服； (3)乙胺丁醇(E)因80％经肾排泄，也应隔日服用； (4)链霉素(S)、丁胺卡那霉素、卷曲霉素应减量隔日使用； (5)左氧氟沙星也应隔日使用； (6)为了提高药物的峰值浓度，隔日用药优于药物减量； (7)为了保证疗效，接受血液透析者应在透析后当日接受治疗，以免药物经透析而排出。有报道透析前注射氨基糖苷类药物，40％可通过透析而排出。; 老年人肝血流量减少，肝药酶活性降低，药物的生物转化与合反应降低，药物灭活减少，而且，老年人血浆蛋白合成减少，降低了药物的蛋白结合率，游离部分增多而增加药物不良反应。临床实践及各家研究均表明，老年是抗结核药物致肝毒性反应(DIH)的危险因素之一，其他危险因素还有既往慢性肝病、酗酒、营养不良，并用其他药物及某些遗传因素等印。 此外，不少老年肺结核患者常有较多并存症及并发症，而服用各种药物，因此，既要注意到其耐受性及不良反应，又要考虑到药物间的相互作用。最明显的是R，是肝药酶的强诱导剂，可加速在肝内代谢药物的灭活：包括抗凝剂、磺脲类降糖药、苯妥英钠、强心苷、心得安、异搏定、糖皮质激素、茶碱、甲氰咪呱、甲状腺素、酮康唑等。又如H可增加苯妥英钠的血浓度，与双硫仑(戒酒硫)联用可增加精神症状，H还可增加香豆素类抗凝药、降压药及三环抗抑郁药的作用。; 老年结核病患者需进行综合治疗，包括免疫治疗、营养支持等。采取有效措施提高老年肺结核患者的顺应性，加强管理与随访，每2～4周复查肝肾功能等。有条件时，最好采用DOT或强???期住院治疗。 建立合理的化疗方案： (1)初治病例：可采用2HRZE／4HR或2HRZ／4HR或9HRE方案，还可以利福喷汀(L)代替R、以力克肺疾(D)代替H，以左氧氟沙星代替Z。 (2)复治病例：根据复发产生的原因而选择不同的治疗方案。可采用原方案治疗。但如治疗期间未全程督促、采用方案无R以及不规律治疗者应怀疑有耐药性可能，应加用2种或以上新药。 (3)耐多药病例：可根据既往用药史及药敏结果及患者肝肾功能情况选用至少含3～4种未用过的敏感药物的4～5药方案，包括卷曲霉素、阿米卡星、丙硫异烟胺及三代氟喹诺酮类药物。疗程常需18～21个月。