心源性卒中的诊断及预防教学讲义.ppt

B、房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS－BLED （三）房颤患者的卒中预防 高出血风险 (积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用OAC 危险因素 积分 H 高血压* 1 A 肾功能及肝功能异常（各 1 分） 1 或 2 S 卒中 1 B 出血 1 L INR 值不稳定 1 E 高龄（年龄 >65岁 ） 1 D 药物或饮酒（各 1 分） 1 最大积分 9 总积分 大出血? 0 1.13 1 1.02 2 1.88 3 3.74 4 8.70 ≥5 ≥12.50 ?年风险/ 100人 /年 H：不能控制SBP>160mmHg；A：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆红素升高>2倍，谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于3倍，异常肾功能：慢性透析、肾移植、血肌酐>200mmol/l；S:卒中病史：特别是腔隙性梗死； L：INR超出靶值60%；D：药物：合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等 Chest. 2010;138:1093-1100. （三）房颤患者的卒中预防 华法林的局限性 INR 难以控制的原因 必须通过监测INR来调整剂量 抗凝效果不可预测性 病人间，同一个体之间差异化 与药物、食物、酒精的相互间反应大 病人依从性差，生活方式受限 40%的时间在INR靶目标之外 结果：高危者抗凝不足，低危者抗凝过度。 Ansell et al. Chest 2008; Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007; Geerts et al. Chest 2008; Kearon et al. 2008; Kimmel et al. Arch Intern Med 2007; Singer et al. Chest 2008； Kakkar AK et al. PLoS ONE 2013;8:e63479. 出血风险，禁忌症多 治疗窗口窄 频繁验血 药代动力学不可预测 依从性 药物与药物之间的相互作用 食物与药物之间的相互作用 不同种族人群使用华法林进行抗凝治疗存在差异 欧美人群 华法林起始剂量不同 中华心血管病杂志.2013,41(3):177-178 心肺血管病杂志.2012,31(4):496-498 Hori M, et al. Stroke. 2013;44(7):1891-6. 达到目标INR时的剂量不同 2－3mg 5mg 中国人群 中国人群达到目标INR时的华法林剂量低于欧美人群 亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者(INR2-3:54.5%vs.66.2%) 与非亚洲患者(19.8%)相比，亚洲患者(35.4%)更容易发生抗凝不足（INR<2） INR: 国际标准化比率 C、新型口服抗凝剂 （三）房颤患者的卒中预防 * Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22 Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41 CYP = cytochrome P450; NR = not reported NVOC概述及药代优点 需要常规抗凝监测 抗凝效果不可预测 狭窄的治疗窗 （INR 范围2.0-3.0） 缓慢起效/失效 药物-食物相互作用 药物-药物相互作用 华法林抵抗 频繁的剂量调整 传统的口服抗凝药华法林 稳定、可预测的抗凝效果 不受治疗窗限制 起效迅速 无需常规抗凝监测 无食物相互作用 药物相互作用少 特异性阻断凝血途径 新型口服抗凝药 （三）房颤患者的卒中预防 Circulation. 2010;121:1523-1532 Annu Rev Pharmacol Toxicol.2012,52:79-99 凝血块 IX因子 X因子 VII因子 活化X因子 活化II因子 （凝血酶） II因子 （凝血酶原） 纤维蛋白原 纤维蛋白 抗IIa药物： 达比加群 活化的IX因子 活化的VII因子 抗Xa药物： 阿哌沙班 利伐沙班 依度沙班 华法林作用靶点 肝素/低分子肝素作用靶点 抗凝药物治疗靶点 NOAC：单一靶点，拮抗剂研发中 肝素／华法林：多靶点，有拮抗剂 * * 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗凝：低分子肝素 控制危险因素：降压、他汀 二级预防用药 不首选抗血小板治疗 ① ② （诊治三重奏） 病因 针对发病机制：抗凝治疗 华法林 新型口服抗凝药 类型 临床特点 发作特点 治疗意义 阵发性房颤（Paroxysmal AF）