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医学论文-小儿反复呼吸道感染中医临床辨证分型探讨 【摘要】? 反复呼吸道感染为小儿常见病，虽然中医辨证论治更能体现中医药对小儿反复呼吸道感染的防治优势，但目前对其辨证分型尚无统一的标准，本文旨在对小儿反复呼吸道感染中医临床辨证分型进行探讨，主张借鉴小儿感冒及肾病分型的模式，将其分为本证(肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证、脾肾两虚证)、兼证(夹热、夹滞、夹痰、夹瘀、肝郁)和标证(风寒、风热、暑邪、时邪)。 【关键词】? 呼吸道感染; 中医儿科学; 辨证分型; 儿童 呼吸道感染约占儿科门诊的80%，而反复呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infection，RRTI)约占呼吸道感染的30%，近年来仍有不断上升趋势[1，2]。本病多见于6个月至6岁的小儿，其中以1～3岁的婴幼儿最为常见，冬春季易发。由多种致病因素综合作用导致机体免疫力下降，具有反复发作，每次发病症状较重，病程较长，涉及呼吸道病种多的特点[3]。因其发病率高，反复缠绵，严重影响小儿的身心健康，并增加成年后患肺系疾病的可能性而日益受到医学界的广泛重视[4]。中医中药在防治RRTI方面有明显的优势，尤其是运用中医辨证论治，在减少复发率、改善免疫功能等方面疗效更为突出。 　　RRTI在中医典籍中未见明确记载，仅散见于“虚人感冒”“自汗”“咳嗽”等章节中。《小儿药证直诀》曰：小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，所以，RRTI发病的关键“不在邪多，而在正虚”[5]。临床上多将其分为发作期、迁延期和缓解期[6]，辨证论治或结合辨质论治[7，8]。虽然中医辨证论治更能体现中医药对小儿RRTI的防治优势，但目前对其辨证分型尚无统一的标准，辨证分型的临床研究多为地域性观察和经验性回顾，大多数的临床研究缺乏典型证候和一般证候的随机对照研究以及数理统计分析，所得出的结论及其对临床疗效评价的严谨性和科学性尚待加强[9]。 　　RRTI反复发作，临床表现错综复杂，辨证重在明辨邪正消长变化，感染期(或发作期)以邪实为主;迁延期正虚邪恋;恢复期则以正虚为主。初起时有外感表证，当辨风寒、风热及外感里热之不同，夹积、夹痰之差异;迁延期邪毒渐平，虚象显露，热、痰、积未尽，肺脾肾虚显现;恢复期正暂胜而邪暂退，关键正虚，当辨明肺脾肾何脏虚损为主，肺虚者气弱，脾虚者运艰，肾虚者骨弱[10]。本人根据长期临床观察，主张对RRTI的辨证分型借鉴小儿感冒及肾病分型的模式，将其分为本证、兼证和标证。 　　1 本证 　　王力宁、汪受传、韩新民等在国家中医药管理局标准化项目《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》指标的Delphi法评价与结果分析中，针对研究主题设计了“《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》专家问卷调查表”，辨证分型一项，统计分析结果以肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证、脾肾两虚证4个证型为专家意见较为集中的证型而初步纳入诊疗指南[11]。笔者认为这4种证型即是RRTI的本证。 　　小儿为“稚阴稚阳之体”，“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，尤其是肺、脾、肾三脏不足最为突出。《温病条辨·解儿难》说：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”这是小儿易感的生理基础。肺为娇脏，位居于上，主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛。小儿寒暖不知自调，家长调护不周、环境骤变，外邪从皮毛或口鼻入侵首先犯肺，肺气失宣，营卫失和，可致发病。肺卫症状虽多出现于急性期，但反复起病又致卫气不能外固，营阴不能内守，“汗从理出，邪从腠进”[5]，可致营卫失调，肺气更虚。小儿脾胃功能相对较薄弱，其生长发育迅速，所需水谷精微较成人相对旺盛，且又饮食不知自节，故易伤食导致脾胃运化失调;加之患病之后有些医生过用苦寒、消导药物或嘱家长样样皆忌口，导致脾气愈虚;脾胃为后天之本，气血生化之源，“内伤脾胃，百病由生”，“母病及子”，土不生金，肺虚不固，可致感冒迁延不愈。肾藏精生髓，为先天之本。肾所藏之精，内寓真阴真阳，五脏之阳，非其不发，肺之卫外功能亦依赖于肾之温煦。小儿“肾常虚”，肾之元气不足，致肺卫不固，腠理不密，易感外邪而发病。反复发作，“久病及肾”，肾虚则金水不能相生，先后天之间亦不能互为滋养，所以，临床上以肺脾肾虚损证型及营卫失调证型最多见，且因长期反复发作，肺脾肾很少一脏独损，多相互兼见，而出现肺脾气虚证、脾肾两虚等证型。如素体阴虚或反复发热，或恣食辛热食物及滥用温热补品，耗伤阴血，又可致肺脾阴虚证。 　　1.1 肺脾气虚证 证见反复感冒，时有咳嗽，神疲乏力，汗出畏风，面色萎黄或苍白，虚胖或消瘦，纳呆便溏，或见睡时露睛，蜷缩而卧，舌淡，脉弱。 　　1.2 营卫失调证 证见反复感冒，鼻塞流涕，恶寒怕热，不耐寒凉，平素多汗，以头、项背自汗多见，或夜间盗汗，或兼而有之。肌肉松驰，舌质淡红，苔薄白