检验科质量管理目标评价标准.docVIP

检验科质量管理目标与相关评价指标及质量考核标准 一、检验质量管理目标 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理及持续改进，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目(POCT)按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 1 二、质量管理及持续改进方案 1. 健全质量管理组织，实行院科二级负责制。主管院长、科主任为院、科质量管理与安全医疗第一责任人，强化 职能部门的管理责任，加大质量控制监管力度。院质量控制办公室设立督导检查组，科室设立质控员。 2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核和评价，定期进行相关评价指标 的检查、分析并督导落实。 3. 加强医疗质量和医疗安全教育，牢固树立质量、安全意识。强化“三基”训练和考核，提高依法执业和医患沟 通能力。 4. 严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及人员岗位职责。 5. 按照上级要求，对临床检验实验室进行集中设置，落实生物安全管理制度。 6. 要求实验室布局合理，区域划分明确，工作流程要符合医院感染控制要求。实验用房等硬件不达标时，提交院 部解决，工作流程不规范时，督促科室及时整改。 7. 不得开展已淘汰项目，保证所有检验项目是经国家批准准入。在未取得验收和准入许可的情况下，不得进行 HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。检查中若发现擅自开展，即刻停止相关项目的检测，责成科室检讨。 8. 开展新项目必须事先经医务部审批同意，未经批准不得开展。 9. 检验项目要满足临床需要，项目自检率要达到等级医院检查要求;项目外送时，要签订相关协议，要有质量保 证和管理规定。向临床提供24小时急诊检验服务，急诊检验报告时间要符合服务质量指标。 10.不断完善危急值报告制度，加强与临床科室沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。 11.按照规定开展室内质控，积极参加室间质评。必须有省临检中心的室间质评合格证书，争取常规化学、血细胞 分析、乙肝标志物和微生物学质评成绩优秀。 12.进一步完善床旁检验项目(POCT)的比对和质量控制的方案和记录，定期并及时完成POCT比对。 2 13.加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保证实验室所有检验项目的报 告时间符合规定要求。严格遵守报告审核制度，定期监控报告单格式是否规范，及时调整。 14.仪器、试剂实行准入，必须经医院正规途径招标、采购，未经批准不得使用。仪器校准、保养要按照操作规程， 定期执行，并做好记录;试剂、耗材出入库管理统一经医院相关部门进行。 15.加强实验室人员服务意识，要求科室建立满意度调查档案。对实验室实行客户满意度调查，要求得分不低于 90分。 16.每季度召开与临床科室的工作会议，征求临床科室对实验室的意见，研究整改措施。 17.每年对检验科实施一至两次质量考核，考核分数应高于85分;对考核结果做出评价，提出整改意见，督促检 验科进行相应的整改。 18.督查检验科每月完成医务部下发的质控手册，对检验质量进行常态化管理。 三、质量考核相关评价指标 1.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间?30分钟，生化、免疫常规检验项目自检查开始到出具结 果时间?6小时，微生物常规检验项目自检查开始到出具结果时间?4工作日。 2.常规化学室间质评全年平均成绩合格。 3.血细胞分析室间质评全年平均成绩合格。 4.免疫室间质评全年平均成绩平均成绩合格。 5.微生物室间质评全年细菌鉴定正确率?80,。 6.定期完成医务部的质控手册，全年完成率达到90%。 3 四、质量管理及持续改进流程 责任部门 持续改进流程 相关文件和记录 检验科质量管理目标与相关评价指标 制定质量管理及持续改进方案 医务部 及质量考核标准 拟定《质量考核评分表》 检验科质量考核评分表 具体负责人 未批准 审 批 医务部科长 持续 批准 实施 实施考核 检验科质量考核结果评价及整改意见 相关部门和责任人 评价质量、提