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医疗卫生监督处罚个案信息卡 被处罚单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被处罚单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被处罚单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）：　　　身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 1、医疗机构：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 诊所类□ 其他□ 医疗机构执业许可证号： 母婴保健执业许可证号： 2、非医疗机构□ 三、个人类别 1、卫生技术人员：（1）医师□（2）药师□（3）护士□（4）医技□（5）乡村医生□ 执业证书编码： 2、非卫生技术人员□ 四、卫生行政处罚情况 1、案件来源： （1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办□（5）下级卫生行政机关报请□（6）有关部门移送的□ 2、违法事实：（可多选） （1）未取得执业许可证擅自执业□ （2）逾期不校验医疗机构执业许可证□ （3）出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□ （4）诊疗活动超出登记范围□ （5）使用非卫生技术人员□ （6）出具虚假证明文件□ （7）造成、发生医疗事故□ （8）未获许可开展人类辅助生殖技术□ （9）擅自购置、违规使用大型医用设备□ （10）以不正当手段，非法取得执业证书□ （11）违反医疗技术规范□ （12）未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□ （13）其他违法行为□ 3、处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4、处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日 决定书送达日期：□□□□年□□月□□日 5、处罚决定：（可多选） 处罚文号： （1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元 （3）没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元 （4）没收药品器械□ （5）责令停止执业□（6）责令限期补办校验手续□ （7）吊销执业许可证□ （8）责令暂停执业活动□ 时间□□月（9）吊销执业证书□（10）取缔□ （11）其他□ 6、行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 7、行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 8、结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□ （2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ （3）不作行政处罚□ （4）结案日期：□□□□年□□月□□日 五、其他处理情况 移送司法机关□ 2、行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人 降级□□人 撤职□□人 开除□□人 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明： 1、制卡目的：根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规，为全面掌握各地实施医疗卫生行政处罚的相关情况，特制定本信息卡。 2、报告范围：全国范围内以《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士管理办法》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。 3、报告单位：本信息卡由各级卫生监督机构负责填报。 4、报告时限： （1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。 （2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。 （3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。 5、项目解释： （1）被处罚单位（个人）：指卫生行政处罚决定书所认定的“被处罚人”。 （2）注册地址：指被处罚单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。 （3）地址：指行政处罚决定书认定的地址。当场行政处罚案件的地址为案发地址。 （4）行政区划代码：指“地址”