证（设置许可部分）审批（含中医、中西医结合医 .docVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 附表1-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 ㎡ 建筑 面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 附表1-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □02. 全科医疗科 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □03. 内科 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.01 呼吸内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □07. 儿科 □03.04 心血管内科专业 □07.01 新生儿专业 □03.05 血液内科专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.06 肾病学专业 □07.03 小儿消化专业 □03.07 内分泌专业 □07.04 小儿呼吸专业 □03.08 免疫学专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.09 变态反应专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.10 老年病专业