9、申请书（附后） - 贵德.docVIP

附件2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表2-2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．附表2-3 在科室设置情况表的口内用划“√”方式填报。 8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号(医疗机构代码) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、 直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码 口口口口口口 法定代表人 姓名 性别 口男口女 主要负责人 姓名 性别 口男口女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 口杜区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 口01．01 口01．02 口01．03 口01．04 口01．05 口01．06 口01．07 口02． 口02．01 口02．02 口02．03 口02．04 口02．05 口02．06 口02．07 口03 口03．01 口03．02 口04． 口04．01 口04．02 口04．03 口04．04 口04．05 口04．06 口05． 口05．01 口05．02 口05．03 口05．04 口05．05 口05．06 口05．07 口05．08 口05．09 口05．10 口05．11 口05．12 口05．13 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检． 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 口06． 口0