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ARDS最近の治療法 浜松医科大学救急部 白井　正浩 急性呼吸促迫症候群(ARDS) ALIとARDSの定義（1994） 急性発症 胸部レ線両側の浸潤影 肺動脈楔入圧≦18mmHg 急性呼吸促迫症候群　（ARDS） PaO2/FIO2 ≦200Torr 急性肺損傷（ALI） PaO2/FIO2 ≦300Torr 人工呼吸の導入の目的（KollefSchuster) 使いなれた呼吸器 低酸素血症の是正 呼吸促迫の解除 肺胞虚脱の改善 急性呼吸アシドーシスや呼吸筋疲労の是正 いままでの人工呼吸法（1985） 一回換気量10ー15ml/kg 呼吸数10ー20回 PaCO2 40Torr、pH7.35-7.45になるよう一回換気量および呼吸数を調節 PaO2 60ー80Torrになるように酸素濃度を調節する。 PEEPは、気道?肺胞の虚脱を防ぐ。5cmH2Oで開始し、 PaO2 60Torrになるように増やす。 人工換気による肺障害の病理組織 間質性浮腫と肺胞性浮腫 出血 硝子膜形成 好中球浸潤 繊維増殖と気腫性変化 繊維化 小葉肺胞構造の改変 嚢胞形成 気腫化 カリニー肺炎（急性期） 急性間質性肺炎 心不全 Baby’s lung 人工換気による肺障害の原因因子 肺胞の過伸展 肺胞の細気管支の虚脱?再膨張 ARDSの肺圧量曲線 急性呼吸促迫症候群(ARDS) 人工換気による肺障害の原因因子 基礎にある肺損傷と炎症 サーファクタントの不活化 肺内のメデイエーターと　その流出 毛細管静水圧の上昇 1回換気量 最大気道内圧 PEEP 換気モード 酸素濃度 これからの人工呼吸法（ネットワーク研究から） 一回換気量≦6ml/kg SpO2≧88ー95％ PaCO2 は高くても良い。 pHを正常化 気道内圧＜30cmH2O。 気道内圧制限内でPEEPは、高く設定する。 最小の酸素濃度。 新しい換気法による成果 人工換気による肺障害の予防対策 1回換気量と気道内圧の制限 虚脱防止　気道内圧制限内の高いPEEP 　　ため息を入れる?サーファクタントの補充 病変の不均等性の是正　　　　　　　　　　うつぶせ?液体換気　 酸素濃度を必要最小限 CO2蓄積とアシドーシス対策　　　　　　　重炭酸補充?気管内送気?体外式CO2 除去　　　　　　　　 * * 肺 ストレス 肺水腫 呼吸不全 敗血症 胃酸の誤嚥 ショック 外傷 肺感染症 病理：DAD (好中球浸潤?肺胞性浮腫?硝子膜形成?肺血管内皮?肺胞上皮の損傷） サイトカイン産生 共通点 相違点 ギンガメアジの大群 人工換気は肺を損傷する (昔) 気圧外傷（barotrauma) 気胸?気縦隔 空気漏れ 空気漏れ以外の病態 人工換気は肺を損傷する(今) 急性期 慢性期 人工換気による肺障害の病理組織 ARDSの所見と区別がつかない Diffuse graound-glass Opacification and consolidation Extensive ground glass opacities Airspace consolidation Involving posterior lung basis Ground-glass opacity Septal thickening Pleural effusison 含気のある肺 ARDS全肺 水腫肺 虚脱肺 ml/kg 12 6 0 30 50 cmH2O 過伸展 虚脱と再膨張 PEEP ＴＶ Paw ARDS/ALI 人工換気 健常部分 病変部 一回換気量:大 気道内圧:高 PEEP:高 過伸展 虚脱?再膨張 PEEP:低 物理的損傷 炎症 サーファクタント の不活化 無気肺 肺障害 肺水腫 呼吸不全 サイトカインによる肺障害 肺 ストレス 呼吸器による肺障害 生体側の要因 人工換気に伴う要因 0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 生存率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 低VT群（VT=6ml/kg) 高VT群 (VT=12ml/kg) （日） 20日以内 予後決定 * * * * *