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附件1 原产地证书 1.出口商的名称、地址、国家： 证书编号： 中国-哥斯达黎加自由贸易协定 原产地证书 签发国 ____________ (填制方法详见背页说明) 2.生产商的名称、地址，在已知情况下： 3.进口商的名称、地址、国家： 仅供官方使用： 4.运输方式及路线（就所知而言） 离港日期： 船舶/飞机/火车/车辆编号： 装货口岸： 到货口岸： 5.备注： 6.项目号（最多20项） 7.唛头及包装号 8.包装数量及种类；商品描述 9.HS编码（6位数编码） 10.原产地标准 11.毛重或其它计量单位（如数量、升、立方米等） 12.发票号码、开发票日期及发票价格 13.出口商申明 下列签字人证明上述资料及声明正确无误，所有货物产自 （国家） 且符合自由贸易协定原产地规则的相关规定。 该货物出口至 （进口国） 地点、日期及授权人签名 14.证明 根据所实施的监管，兹证明上述信息正确无误，且所述货物符合《中国-哥斯达黎加自由贸易协定》的原产地要求。