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院感知识 一、呼吸机相关性肺炎 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associaed pneumonia，VAP)指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。 诊断 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 诊断标准 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏 治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 VAP的非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)，应用动力翻身床 VAP的非抗生素防治策略 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引； 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。 VAP预防的药物措施 口腔去污染----洗必泰、碘仿 二、导管相关性血流感染 定义： 指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。 导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。 CRBSI的临床表现 确诊CRBSI的条件 有一次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同时至少一个经皮血培养和导管末端培养出同种微生物； 定量血培养时，导管血≥3×静脉血，可确诊； 差异报警时间，导管血早2小时或以上，可确诊。 治疗 怀疑有CRBSI，同时有严重疾病状态时，立即拔管； 经验性抗菌药物：首选糖肽类； 抗菌药物原则及疗程：尽快转变为目标性治疗；药物反应好可缩短疗程（≤2W）；隧道感染，拔管后用7-10d；凝固酶阴性葡萄，5-7d；金葡菌14天；肠球菌7-14d；MDR，2联降阶梯7-14d；念珠菌，症状消失及最后一次阳性后2W；骨髓炎、心内膜炎、小儿4-6W，成人6-8W。 CRBSI预防 1、严格培训、教育预防措施； 2、手卫生； 3、最大限度保证无菌屏障（剪毛不刮毛） 4、消毒液挥发后再操作； 5、不需导管时立即拔除； 6、紧急留置不超48h； 7、70%酒精手消毒； 8、局部换药选2%洗必泰/1-2%碘酊； 9、建议半透明敷料； 10、不建议定期更换导管，但疑污染应随时更换 三、尿管相关性尿路感染 导尿管相关尿路感染的定义 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 导尿管相关尿路感染的诊断 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 病原学诊断 在临床诊断的基础上，符合以下条件之一： 　　（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥10cfu/ml。 　　(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥10cfu/ml。 　　（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。 　　（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。 　　患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥10cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。 导尿管相关尿路感染预防要点 1.置管前。 　　（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 　　（2）仔细检查无菌导尿包