胸部损伤护理ppt课件.ppt

【护理评估】 （一）健康史 胸壁、肋骨、腹膜及肺损伤，出现肋骨骨折、损伤性气胸及血胸。 （二）身体评估 生命体征、意识障碍、肢体活动受限，特别应注意呼吸、循环功能的变化。有无内脏损伤，活动性出血、空腔器官破裂；开放性损伤注意损伤的部位、胸壁缺损、损伤通道，有无异物存留，是否有胸腔、腹腔器官损伤等。 （三）心理与社会评估 【主要护理诊断与医护合作性问题】 1.恐惧、焦虑 与外伤的打击、害怕手术有关。 2.疼痛 与损伤、手术有关。 3.心输出量减少 与失血、心律失常、心力衰竭、心脏压塞有关。 4.气体交换受限 与呼吸道梗阻、肺损伤及胸廓活动受限有关。 5.潜在并发症 肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭。 【护理目标】 【护理措施】 (一)观察病情 密切观察患者的生命体征、神志、面色及肢端血液循环情况，病情危重者监测中心静脉压。 (二)维持心血管功能 抗休克时，迅速补充血容量；进行性血胸的患者在补液输血的同时，做好剖胸手术准备。对疑有心脏填塞的患者，迅速行剖胸探查。 (三)保持呼吸道通畅 (四)维持正常换气 1.注意调整胸带的松紧度。 2.予有效止痛。 3.定时观察血气胸患者胸腔内积气积血的变化；张力性气胸的患者须立即胸膜腔穿刺排气减压。 4.胸腔闭式引流时，观察、记录引流血量、引流液色泽变化等。开放性气胸的患者局部严密封闭，作好清创手术准备。 5.肺或支气管严重损伤而出现咯血的患者，鼓励其咳出支气管内积血，以减少肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并作好剖胸探查的准备。 (五)胸腹联合伤病人的护理 可疑胸腹腔脏器损伤的患者，明确诊断之前，嘱患者禁食水，给予胃肠减压，可经胃管注入造影剂协助诊断。观察胸腔引流管有无胃肠液引出，并作好术前各项准备。 胸腔闭式引流护理 原理 目的和作用 适应征 胸膜腔闭式引流管的安放位置 胸腔闭式引流的种类及装置 胸腔闭式引流的安置固定 胸膜腔闭式引流管的护理 胸腔引流管的拔除及注意事项 1、原理： 胸膜腔闭式引流又称水封闭式引流，胸腔内插入引 流管，管下方置于引流瓶水中，利用水的作用维持 引流的单一方向， 避免逆流，以重建胸 膜腔负压。 2、目的和作用： ①排除胸腔内积液 ②排除胸腔内积气 ③重建负压，使肺复张 ④平衡压力，维持纵隔的正常位置，防止 肺萎陷。 ⑤发现胸膜腔内活动性出血、支气管残端 瘘、食管胸膜瘘等。 3、适应征：气胸，血胸或脓胸需要持续排 气。 4、胸膜腔闭式引流管的安放位置： ①引流气体，一般在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管。 ②引流液体：应在腋中线和腋后线之间的6—8肋间插管引流。 胸腔闭式引流 ： 胸腔闭式引流的种类及装置 （1）单瓶水封闭式引流：广口无菌引流瓶1个2000—3000ml。 （2）双瓶水封闭式引流一个空瓶子收集引流液。而加一个瓶子则是水封瓶，空瓶介于病人和水封 瓶间。 6、胸腔闭式引流的安置固定 引流管长约100cm，可垂直降到引流瓶，不能垂下绕圈，引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，妥善安置，以免意外踢倒。 胸膜腔闭式引流管的护理 （1）妥善放置、固定，防止逆行感染：管 和瓶固定于床下。 （2）保持管道密封和无菌 ①每天更换引流瓶，更换时用两把止血钳夹闭引流管，无菌操作。 ②搬运病人时，先用两把止血钳夹住引流管，再将引流瓶放在病床上以利搬运，在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔60cm的位置。 （3）保持引流通畅 最常采用体位是半坐卧位，注意引流管不要受 压、扭曲或堵塞，定期挤压引流管。当引流管通畅时，玻璃管水柱随呼吸波动约4～6cm，当玻璃管水柱波动停止时，说明引流管堵塞或肺完全膨胀。 （4）观察并记录引流液的量及性状 如出血已停止，则引流液为暗红色 如继续出血，引流液为鲜红色伴血凝块 （5）协助患者运动，及时处理意外如引流瓶打破或引流管脱落。 8、胸腔引流管的拔除及注意事项 拔管指征：引流后，水柱停止波动24h，不再有气体或液体排出，或24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，即可拔除引流管。 拔管方法：瞩患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖切口，胸带包扎。 拔管后注意：拔管后24小时内，应继续观察患者的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。 (八)并发症防护 1.大量失血的患者，在积极止血的同时，输血、补液以保障肾脏灌流量，及时应用利尿剂，预防肾功能衰竭。 2.定时协助或鼓励卧床的患者有效咳痰并做深呼吸动作，以促进肺膨胀，减少感染的发生。呼吸困难的患者尽早行气管切开，定时吸痰，改善低氧状态。 3.严重肺损伤的患者记录液体出入量，避免过快、过