医院病历书写规范和质控.docVIP

住院病历质量判定标准表 1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～ 1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。 2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。 5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。 6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。 【病程记录】 1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。 2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。 3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。 4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。 5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。 6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。 7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或