医院影像科持续改进.doc

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医院影像科持续改进

ⅩⅩ医院影像科室管理与持续改进监管表(1) 科室: 项目 一、诊疗项目和服务时间 1、,取得《放射诊疗许可证》。 2、,能满足临床需要。 3、X 、CT24小时×7天的急诊(包括床边急诊)检查服务。 4、有明确的服务项目、时限规定并公示,普通项目当日完成检查并出具报告,能遵循执行。 5、、 3、、 5、、 2、 3、、 4、95%以上。 五、图像质量评价 1、有开展图像质量评价的相关制度和规范,并记录。 2、图像质量评价小组定期对图像质量进行评价,科室进行归纳,改进,并记录。 六、诊断报告和病例随访 1、 2、 3、 4、 5、 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持,有记录且资料完整。 4..通过重点病例随访分析评价,改进诊断工作,提高诊断质量。 5.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员 八、设备定期检测放射安全管理 1、有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 5.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 6.有放射废物处理登记和监管记录。 8.有专人负责安全管理工作,每季度至少有一次常规安全检查,并根据检查结果,持续改进安全管理。 九、防护措施 1、.有完整的放射防护器材与个人防护用品,对受检者主动告知辐射对健康的影响,指导受检者进行防护,对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 2.按照规定佩戴个人放射剂量计,每年进行健康检查。对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 5、有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料并有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 十、应急预案 1、有放射安全事件应急预案并根据国家相关规定实时改进。 2、有辐射损伤的具体处臵流程和规范。 3、本科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 4、对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 5、有演练或安全事件的总结分析,有整改措施并组织落实。 十一、质量与安全管理 1.由科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 2.由科室质量管理员,负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3.有质量与安全管理工作方案,教育、培训计划、质量与安全指标。 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.有医疗安全(不良)事件报告。 6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 十二、质量与安全管理 1.开展质量与安全管理,落实相关措施,有完整工作资料。 2.大型X线设备检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%。 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。 4.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理,体现持续改进。 5.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 扣分标准 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 得分 存在问题 整改措施 效果评价 检查人签字: 年 月 日 ⅩⅩ医院影像科室管理与持续改进监管表(附表) 存在问题部分与分析: 整改措施: 效果评价: 检查人签字: 年 月 日

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