医院临床路径与单病种质量管理与持续改进.doc

ⅩⅩ医院临床路径与单病种质量管理与持续改进（1） 科室： 一、制度严谨，责任明确 1、临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组履行相应的职责。 2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。 4、明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制 6、由院长或业务副院长主持下实施的“临床路径与单病种质量管理工作”有事实与记录证实 二、制度完善，定期培训 1、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。 2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意，相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 4、单病种覆盖病种达到相关文件要求。 三、提高临床路径与单病种工作质量。 1、临床路径与单病种质量信息的管理平台运行良好，信息上报及时，准确，保证实时监测。 2、临床科室、医技科室、药剂科负责人及相关部门履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 3、院领导对实施过程和效果进行评价分析及改进的具体措施及时记录。 四、临床路径监测项目 1、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，符合有关文件监测指标要求。 2、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 3、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施并记录。 4、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 五、汇总，分析，改进 1、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查并。 2、对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3、对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 4、每季度对相关信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准并积极落实。 六、单病种指标信息台账准确，及时上报 1、单病种质量指标信息台账。 2、信息准确、可追溯，相关措施落实到位，，均有执行力评价记录单。 3、专人负责上报单病种质量信息。 4、上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 3、抽查住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。 扣分标准 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 得分 存在问题 整改措施 效果评价 检查人签字： 年 月 日 ⅩⅩ医院影像科室管理与持续改进监管表（附表） 存在问题部分与分析： 整改措施： 效果评价： 检查人签字： 年 月 日