医院病历书写注意事项.docVIP

关于病历书写的相关注意事项 1、关于规范书写2010年度至2013年度的相关要求病历应重点体现的内容如下： 体现中医药文化特色 体现单病种规范 体现本科室优势病种 病历的书写内容符合本科室的本病种的诊疗方案及病历书写规范 有理法方药记载 必须正确辩证使用中成药 必须有辨证论治的文字体现 可有中医药文化传承体现 体现病情评估 合理使用抗菌素（一类切口病历、有细菌培养及药敏实验的依据等） 转入、转出流程规范 符合输血管理规定 病案信息填写齐全 可有临床路径体现 中医特色护理体现于病历及医嘱中 出现危急值时要及时记录、分析后上报医务科及由医务科按流程规范处理 危重、疑难病例讨论记录符合记录、整理程序 三级医师查房符合规范并要体现中医药文化特色、辨证论治、理法方药等 有完善的知情告知 以上为非手术治疗病历必须包涵的内容，手术治疗病历还要包涵以下内容： 术前讨论充分 手术分级管理明确 手术记录及时完成，项目齐全 围期手术符合诊疗方案及中药干预等 术后首次病程记录完善，并要包涵补充诊断内容 麻醉告知、记录、评估、随访规范 手术安全核查三方记录吻合 手术风险评估正确（尤其注意手术切口情况判断的正确性） 2、几点说明： 1、 由病案室根据各科提供的病历号抽取相关病历后通知各科室主任前去筛选所需病历（尽量筛选未复印过的、又可满足重新规范性书写要求的病历），重点科室2010年度至2012年度，每一