医院三甲内审医疗药事组第三轮自查总结汇报.docVIP

三甲内审医疗药事组第三轮自查总结汇报 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）自评C 此条款为核心条款，要求完成的工作主要在临床手术科室层面。必须要求各临床科室务必将相关工作记录建立完善！职能科室也需要相关数据、指标要求及定期评价。 本轮检查中显示各手术科室仍有部分科室没有建立手术质量安全指标的工作记录。大部分科室没有分析整改及正向趋势图。 外科系统在使用医务科定制表格，心内一科介入手术有自定义的表格。 手术科室中达C标及以上：普外二科，妇科，神外一科，神外二科，骨一科，外三科，心内一科，外五科。 相当多科室不达C标，主要是科室未建立或保存手术相关数据及分析整改记录。（个别科室，检查中因管理三甲文件人员不在场，不能出示相关资料） 各临床手术科室应做到： 一、按照条款要求做到如下数据统计：1、住院重点手术总例数，2、死亡例数，3、术后非计划重返再次手术例数，4、手术后并发症例数，5、手术后感染例数，6、围术期预防性抗菌药使用例数，时机。7、单病种过程质量管理的病种例数、费用、平均住院日。 二、相应的数据分析及整改措施 三、反映正向变化的数据趋势图 相关职能科室做到： 一、存留相关数据 二、有上述数据的指标要求 三、定期评价。 4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。自评B 各科室均按照医院要求分级管理，大部分科室