病历书写基本规范培训初稿.ppt

病历的概念 病历与病案概念区别 病历是指病人在诊疗期间，所有诊疗资料逐渐累加的动态记录，是持续运行状态。 病案是指病人诊疗终结，所有诊疗资料送病案科，经编码、整理、装订成卷并归档后称之为病案，是终末静止状态。 病历是病案的形成过程；病案是病历的最终结果。 病历书写 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动中获得的相关资料，进行归纳、分析、整理，形成记录的行为。 病史 体格检查 CT 急性胆囊炎 手术 ※病历书写是一种医疗行为。既是医师的本职工作，也是义不容辞的责任。 病历书写基本规范版本变化 2010版病历书写新特点 病历书写的文字要求 病历书写的文字要求 （进修）、实习、试用期医务人员 不能书写的病历内容（12种） 入院记录及表格式住院记录 首次病程记录 手术记录 阶段小结 交(接)班记录 转出(入)记录 抢救记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 危重症病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 □进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写