建设项目职业病民主制度设施竣工验收申请书.DOC

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称: 建设单位(公章) 申请日期: 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资概算 实际总投资 职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预 评价报告审核 报告单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 设计审查 设计单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 职业病危害控制 效果评价单位 职业病 危害类别 申请类别 职工总人数 职业病危害 接触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训职员数 实际培训人数 职业卫生 管理制度 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无 □ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无 □ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无 □ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无 □ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无 □ 申报材料: □ 1.建设单位职业病危害控制效果评价报告 □ 2.建设单位预评价报告及卫生审核意见 □ 3.建设项目防护设施设计卫生审查意见(严重职业病危害建设项目) □ 4.其他 备注: 受理日期: 年 月 日 受理经办人签名: 建设项目职业病防护设施设计审查申请书 项目名称: 建设单位(公章) 申请日期: 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 申报材料： 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书 3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇 4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（影印件） 6.委托申报的，应提供委托申报证明 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日