选修课 药物与毒物动力学 2-药动part-3-正式.pptVIP

第1节 治疗药物监测 一 、 概述 二 、血药浓度与药理效应 三、 有效血药浓度范围 四 、在哪些情况下，哪些药需要TDM （一）药效学原因 (二)药动学原因 （三） 其他因素 五、TDM的临床指征 六、 常用的TDM方法 (一）常用标本及收集 （二）取　样　时　间 1. 供计算个体药动学模型及参考 2.监测、调整用药方案 3急性药物中毒的诊断及处理 五、TDM的临床指征 并非所有的情况下都要进行TDM的。 即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测。 TDM有其临床指征的，具体的指征因药而异。 TDM前应当明确：TDM临床指征的一般性原则 a. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ b. 药效是否不易判断？ c. 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ d. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ e. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ f. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。 六、 常用的TDM方法 确定TDM 设立目标效应， 设定目标浓度 选择合适的群体药代动力学参数，计算负荷剂量、维持量或试验剂量。 根据具体情况确定测定样品。 设计采样时间点 采样测浓度。 利用所测浓度值调整剂量或求算个体药代动力学参数后调整剂量 过程中应注意观察药效、毒副反应及其它临床指标。 (一）常用标本及收集? ⒈ 血清（浆） 为何选此？ 药物体内变化的一面镜子——血药，体内过程中央枢纽 血药浓度和靶位药物浓度成比例，故也和效应间存在量效依存关系。 因此：最常使用的标本 血浆 ? 血清 ? 药物不和血浆纤维蛋白结合 抗凝剂与药物，抗凝剂与测定实验 游离血药浓度？总血药浓度？ 目前描述更多用总血药浓度 取血部位 在外周静脉采集。 静脉注射或滴注用药时 肌肉注射或皮下用药 ⒉ 唾液? ?无损伤 唾液中的药物来源： 主动转运方式进入 血浆中游离药物，尤其是高脂溶性，以被动扩散的方式进入。 与血浆中游离药物浓度关系密切，用以反映靶位药物浓度较总血药浓度更适合 存在主要形式：游离态 唾液中蛋白量甚少，并且为粘蛋白、淀粉酶、免疫球蛋白 但是，唾液pH6.2-7.6，平均6.5；分泌量。 唾液pH的波动使唾液药物浓度与血浆游离药物浓度比值出现波动。 与血pH差异，一般中性或弱酸性药能较快进入唾液，达到分布平衡；而碱性较强的药物则相反，致较血药浓度滞后的现象。 分泌量及成分受机体功能状态影响，若产生大量稀薄唾液，一些扩散慢的药物将难以和血药达分布平衡。 故，主要适用于： 已知唾液与血浆药物浓度比值较恒定； 在唾液与血浆间能较快达到分布平衡 （多数弱碱性、中性及在体内分布属单室模型的药物都属此）； 无抑制唾液分泌的M胆碱受体阻断作用。 抑制唾液分泌：丙咪嗪等三环类抗抑郁药、氯丙嗪等吩噻嗪类抗精神分裂症药、苯海拉明等抗组胺药及阿托品等胃肠解痉药 改变药物浓度，收集困难 结果的解释：多通过唾液与血药浓度间的关系。 可用唾液作TDM的药物 对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英钠、苯巴比妥、氨茶碱、甲磺丁脲、锂盐等。 特别是锂盐，以主动转运方式进入唾液，其唾液浓度可为血浆的2~3倍，但达稳态浓度后，其二者间比值相当恒定。 唾液标本的收集方式 唾液采集后，最好立即测定其pH ⒊ 尿? 无损伤 药物除少数有机酸、碱类药可以在近曲小管被主动分泌入尿外，大多数药物（游离部分）都是从肾小球以滤过方式，由血浆进入原尿中。随着尿液生成过程中的浓缩，尿药浓度逐渐升高，大多远远高出血药浓度，因此易于测定，这也是其优点。 从理论上讲，药物的尿排泄率与血浆药物浓度成正比。 以滤过方式从肾小球排泄的药物，任一时刻的排泄速率等于该药的肾清除率和该时血浆药物浓度（游离药物浓度）之乘积。 但实际有尿液生成不可能是均匀的 影响肾小管对药物重吸收的因素 尿液pH改变 TDM的实际工作中以尿为标本甚少。 主要：治疗泌尿道感染的药物；可产生肾小管损害的药物 ⒋其他体液? 脑脊液 可排除血-脑屏障对药物分布的影响 脑脊液中蛋白质少，对作用于中枢神经系统的药物，更接近于靶位浓度。 取样特别是多次取样难以实现 药动学资料少而不完全 （二）取　样　时　间 1. 供计算个体药动学模型及参考 由于两点确定一条唯一的直线 此时血药浓度测定中的任何误差，取样时间是否得当，都将对药动学参数产生明显的影响 因此，取样时间的选定应遵循以下两个原则： ①在有关血药浓度随时间变化的指数方程中