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[CHRS2017]刘仁光：宽QRS波心动过速——急诊分析与难点解析 宽QRS波心动过速?CHRS2017 一、宽QRS波心动过速的定义及分类 1.定义??QRS时间＞0.12s；频率＞100次/分 ??自发：连续3个以上；诱发：连续6个以上2.分类 二、宽QRS波心动过速的急诊分析 A．看宽QRS（简易流程）支持室速 1.胸导（V1-V6）：同向性（正/负）→RS型（无/＞100ms）→不符合典型BBB型2.肢导：I、aVF负（无人区）→II R峰值≥50ms→aVR初始为R波，r/q＞40ms，Q降支顿挫 B．找到P波（快速寻找）明确诊断快速寻找：QRS前后和ST-T变形找到P波：房室分离或心室夺获——有力证据，室房（逆行）II°阻滞——支持室速 C．一时困难（室速处理）复律对照窦性QRS宽（波形/初始）：（同）心动过速——SVT，（不同）心动过速——VT 早搏宽QRS?室性早搏 （同）心动过速——VT，房早差传 （同）心动过速——SVT 三、宽QRS波心动过速的难点与案例解析 关键：找P波，明确P与QRS关系难点：A．P波难找（QRS宽大、ST-T改变）P波难找：室率快速+QRS宽大+ST-T改变，P小重在宽大的QRS-ST-T上，因此难找如何找P：在R振幅低的导联找P波，V1（顶尖）、II（P大）导联注意找，必要时加做食管导联有助于明确B．P波难辨（酷似P波、误认P波）酷似P波：QRS明显增宽，将QRS的一部分误认为P波；多导联同步对照分析，明确QRS起、止点【案例1】误认P波：QRS后特殊小波、呼吸肌电波误认为P波；转复窦律对照分析，明确“小波”规律【案例2】C．P为f/F（f极快速 更难辨认）Af/AF/AT：房波快速使ST-T出现不规则改变；排除干扰伪差，终止室速证实诊断 D．伪宽QRS（巨R、重P/F、伪差）P’/F重QRS致伪宽QRS：多导联同步对照，控制室率【案例3】巨R波样ST段抬高（有明显临床症状）：找ST无明显改变的导联（分辨QRS-ST-T）【案例4】 伪差酷似宽QRS心动过速：动态心电图发现，临床无心悸症状，寻找重在其中规律的窄QRS 经验与教训1.下壁急性心梗合并3度房室传导阻滞用阿托品应注意：A.有引起冠脉痉挛、室速的副作用；B.应警惕引起巨R波样的ST段抬高。（用量：0.5-1.0mg）2. 巨R波样ST段抬高的原因：窦速+1:1→室率↑，RCA近端闭塞，二者加重缺血，导致巨R波样ST段抬高。3.加强对巨R波样ST段抬高的认识和与室速鉴别：在ST段改变不明显导联可分辨QRS有助于鉴别。