儿科病史书写.ppt

儿科病史书写 病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称 重要意义 医院: 医、教、研宝贵财富 病史采集 正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害 2、既往史 基本内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 体格检查 小结讨论 诊断、鉴别诊断 处理 病程录 一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性： 主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁） 现病史 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便… 先心 其他病史 过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史 （不要写按时接种） 小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强 诊断 不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清 1.再度入院(1)同系统病 -- 再度入院病史、次数太多可归纳 汇总1～多次病史摘要（如血液病） (2)不同系统 -- 将以往病史摘要记录于过去史中 （外科病人，新生儿肺炎） 2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档 3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析) 体格检查 项目齐全不漏, 按诊断学规定顺序记录 <2岁记录头围、胸围，>2岁测BP 原则: 阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘 不可笼统记“ 无病理性肿大”,必要时文字加图解 人院录不必逐项列出, 仍须齐全 —— 望、触、叩、听 反映病情演变经过(阳性——阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物 1.出院病人二天内完成出院小结, 一切病史资料不能给家属带离病区, 或私自收藏 2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品）(1)病程记录应用适应症 (2)用血家属同意输血申请单 (3)用血医嘱 3.一切病史纸均应有姓名、住院号(否则降级） 二、按《上海市医院病案撰写规则》、复旦大学医学院《病史书写指导手册》及我院具体情况暂行规定 实习医生 完整大病史 病程录(包括首次、和每日) 住院、主治、主任医师查房录 转科录、入科录 接班小结、交班小结 阶段小结 在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录(病危通知单、会诊申请单...) 1.毕业第1年住院医师、新进修医师需撰写完整住院大病史5份, 经上级主任确认质量达标后方可撰写入院录 2.无实习医生时完成实习医生2-7项内容 3.院内多科会诊及专科会诊记录 4.疑难病例讨论记录 5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录 6.危重病人值班记录 7.负责修改实习医生的一切书写记录, 并签名以示负责 三、病案撰写的时限规定(由短→长) 随时记 ---重危抢救、转出录 2h内--- 首次病程录, 存活抢救、死亡抢救 24h --- 大病史、入院录、转入录、手术记录 7天内--- 死亡讨论记录  (包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断) 30天内---阶段小结(每30天一次) 病程录: qd×3 --- 新病人、手术病人(术后三天，生命体征） qd +PRN ---重危病人