2016开发区申请救助金标准格式.doc

附件1： 邢台经济开发区“职工互助一日捐”活动 救助金申请审批表 2016年 月 日 姓名 性别 身份证号 家庭住址 联系电话 工作单位 申 请 内 容 病案姓名: 身份证号码： 与申请人关系：本人□ 父亲□ 母亲□ 未就业配偶□ 未成年子女□ 申请救助原因：十种大病之内□ 十种大病之外□ 意外□ 于 年 月 日经 医院确诊为 病，住院治疗 天，共支付医疗费（以住院费用单据为准） 元。 附：1、住院病案 套； 2、住院费单据 张； 3、单位证明 张； 4、身份证、户口本复印件 张； 5、夫妻关系证明 张； 6、父母、子女关系证明 张； 本人承诺以上内容真实有效。 申请人签名（按手印）： 基 层 工 会 或 部 门 审 核 意 见 以上内容已经过五个工作日公示，无异议。 工会主席（部门领导）签字： 年 月 日 （盖章） 区 总 工 会 审 核 意 见 工会主席签字： 年 月 日 （盖章） 设 区 市 级 工 会 审 核 意 见 1、根据职工所提供资料审核，建议救助 元 2、根据职工所提供资料审核，其中 。不符合救助范围，建议退回此救助申请。 初审签字： 职工服务中心负责人签字： 保障法律部负责人签字： 主管副主席审批签字 ： 常务副主席审批签字： 主席审批签字： 省 级 工 会 审 核 意 见 业务部门签字： 主管领导签字： 年 月 日 （盖章） 注：此表正反面打印，一式三份。 单位证明 邢台经济开发区总工会： 我单位职工 ，参加了2016年第五期“职工互助一日捐”活动，捐款 元。 （本人、父亲、母亲、配偶、未成年子女）于 年 月 日经 医院确诊为 病，总医疗费支出达 万元。 经过在单位公示5个工作日无异议，特此证明。 单位 年 月 日 关于家庭关系的证明 xx省xx市xx县xx村xx，身份证号码xxx，联系电话xx与xx省xx市xx单位xx，身份证号码xxx，联系电话xx，是直系xx关系。特此证明。 负责人（职务）并签字： 负责人联系电话： 单位（村） 年 月 日 1、父母患病申请救助同时提供单位和父母居住地的家庭关系证明。 2、配偶患病申请救助需提供结婚证复印件。 3、相关人员身份证、户口本复印件（捐款职工提供2张身份证复印件。请规范双面复印，银行办理救助金存单使用）。 4、已满18周岁，但尚就读于正规全日制学校的需提供有效学生证、学校（院、系）证明等资料。 5、病历（医院病案室复印）、住院费单据原件（复印件加盖医保留存章）。 6、申请人本人的银行卡复印件，开户银行名称，需在复印件上签字确认。