新型口服抗凝药-心血管内科.ppt

研究显示 成人单药治疗，推荐剂量为375mg/ ㎡,静脉给药，每周一次，共4如果发生过敏反应或输液有关的反应，应暂时减慢或停止输入。如病人的症状改善，则可将输入速度提高一半。 达比加群酯110mg，bid，在预防房颤患者卒中和SEE方面不劣于华法林，同时降低颅内出血、总体出血和大出血风险。 1 与华法林相比，150mg，bid，显著降低缺血性卒中、出血性卒中、血管性死亡、颅内出血和总体出血的风险。该剂量的大出血发生率与华法林相当。 使用达比加群酯110mg，bid和150mg，bid与华法林相比心肌梗死发生率略增加但无统计学差异。 2 利伐沙班的ROCKET-AF研究 该研究是对利伐沙班预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效进行评估 在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面，利伐沙班疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。 阿哌沙班- AVERROES研究 阿哌沙班- ARISTOTLE研究 研究显示 AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid减少脑卒中和体循环栓塞的风险优于阿司匹林81-325mg/d。而每年大出血的发生率(1.4％)与阿司匹林组(1.2％)相当。 1 ARISTOTLE研究证实：与调整剂量的华法林相比，阿哌沙班能够更为有效的降低卒中或体循环血栓发生率与出血事件危险性，并降低全因死亡率。 2 71683例患者的荟萃分析结果 与华法林比较，NOAC可明显减少19％的卒中和血栓栓塞事件，主要源于出血性卒中的减少(51％)。 NOAC还能够减少总死亡率和颅内出血的发生率，但胃肠道出血略增加或相当。 NOAC低剂量组患者出血事件更少，但卒中事件较多。 NOAC最显著的安全性在于减低了可致命的颅内出血风险。 现阶段，NOACs主要适用于非瓣膜性房颤患者。 2012ESC指南——NOAC剂量推荐 建议 类别 级别 当应用达比加群抗凝时，多数患者推荐150mg bid.的剂量，出现以下情况时推荐110 mg bid.的剂量： 高龄患者，年龄≥80岁 同时使用其他有交互作用的药物（如维拉帕米） 高度出血风险（HAS-BLED评分≥3） 中度肾功能不全（CrCI 30-49mL/min） Ⅱa B 当应用利伐沙班抗凝时，多数患者推荐20mg qd.的剂量，出现以下情况时推荐15 mg qd.的剂量： 高度出血风险（HAS-BLED评分≥3） 中度肾功能不全（CrCI 30-49mL/min） Ⅱa C 阿哌沙班推荐剂量是5mg、bid，满足以下情况中任意2项的患者，推荐使用阿哌沙班2.5 mg、bid： 年龄≥80岁 体质量≤60 kg 血清肌酐≥132.6umoL／L Ⅱa C 实验室监测 服用NOAC无需进行常规凝血监测，但在急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量时，可能需要定量评价NOAC的抗凝作用。 达比加群酯：活化的部分凝血酶原时间(APTT)可以定性评价达比加群的水平和活性，如果谷浓度时APTT超过正常上限2倍，提示出血风险增加。 稀释PT或调整PT可以定量评价因子xa抑制剂的抗凝作用，若PT延长超过2倍时提示出血风险增加。 药物过量或漏服 过量 漏服 漏服后不建议剂量加倍。 对于每天1次给药的NOAC：漏服距下次服药时间＞ 12 h，补服1次剂量，时间<12 h，按下次服药时间服用； 对于每天2次给药的NOAC：漏服距下次服药时间>6 h，补服1次，时间<6 h，按下次服药时间服用。 如患者不确定是否服药：对于每天1次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；对于每天2次给药的NOAC，按下次服药时间给药。 如果1次误服双倍剂量，停服1次即可 如果超服剂量很大或不确定，必要时应住院，按药物过量和中毒处理，密切观察和处理药物可能导致的出血并发症。 所有NOAC无特异性拮抗剂，但NOAC半衰期短，停药后12～24h抗凝作用基本消失。因此，要了解患者最后一次服药的时间和剂量。 　 1 2 出血并发症的处理 出血并发症的处理 非致命性出血 一般辅助性措施包括：停药、压迫止血、外科手术止血，给予补液和血液动力学支持治疗，保证足够的容量和血小板计数正常。 达比加群酯——透析有效，但是经验不多 Xa因子抑制剂与血浆蛋白的结合率很高，血液透析不能清除 致命性出血 通常指重要脏器的严重出血，如颅内出血。 可考虑输注浓缩凝血酶原复合物(剂量为20～30U/kg，可重复l～2次)或活化的凝血酶原复合物或抗纤溶剂或去氨加压素 重组因子VIIa的疗效还有待评价。 维生素K和鱼精蛋白无效。 出血并发症的处理 不同口服抗凝药物的转换 阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用NOAC。 在慢性肾功能不全患者中的应用 随访 随 访 服药依从性 合并用药情况 血栓栓塞并发症 随访：对NOAC服药后