[医学]呼吸系统症状护理1.pptVIP

第二章 呼吸系统疾病病人的护理 二、咯血 咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。 呕血： 食管、 胃、 十二指肠 、肝胆胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出。 咯血和呕血区别 【护理评估】 （一）健康史 详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ？有无二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。 【护理评估】 （二）身体状况 1．咯血程度 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。 【护理评估】 （二）身体状况 2．伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二尖瓣狭窄等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。 【护理评估】 （二）身体状况 3．窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。 【护理评估】 （三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。 【护理评估】 （四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG、纤支镜等检查；血常规检查可了解有无贫血。 【护理问题】 1．恐惧　与突然咯血或咯血反复发作有关。 2．有窒息的危险　与大咯血引起气道阻塞有关。 【护理措施】 （一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。 【护理措施】 （二）有窒息的危险 1．休息与体位　 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。 【护理措施】 （二）有窒息的危险 2．饮食护理　大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。 3．病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测生命体征、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。 【护理措施】 （二）有窒息的危险 4．窒息的抢救配合 1）立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块。 2）血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。 【护理措施】 （二）有窒息的危险 5．用药护理 使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。 三、呼吸困难 呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。 分为：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性。 【护理评估】 (一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。 【护理评估】 （二）身体状况 1．肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。 吸气性呼吸困难（三凹征） 定义： 是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。 【护理评估】 （二）身体状况 1．肺源性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所