上海中医药大学中医内科学心悸教程.pptVIP

心悸;《素问.至真要大论篇》： “心憺憺大动” 　《灵素.本神篇》： “心怵惕” 《素问.痹论篇》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦者心下鼓” 张仲景〈金匮要略〉〈伤寒论〉提出： 主要病因：惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等 炙甘草汤 隋代.巢元方〈诸病源候论.风惊悸候〉： ”风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气虚，亦受于风邪，风邪迫于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。“ 唐代孙思邈提出：因虚致悸 金元时代，刘河间：水衰火旺 朱丹溪：血虚、痰火 清代，王清任：瘀血内阻，血府逐瘀汤 ;辨证要点 1.分清虚实 虚：心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚；心悸头晕，面色无华者属血虚；心悸盗汗，潮热口干者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚； 实：伴口苦便秘者为痰火； 心悸面浮，尿少肢肿者为水饮；心悸心痛，唇暗舌紫者为瘀血;2.详辩脉象变化 脉缓，促脉，结脉，代脉 3.辨证辨病相结合 明确其原发疾病 4.结合临床辅助检查 24小时心电图， 24 小时动态血压 胸片，心肌酶谱 ;治疗原则 调补气血阴阳 根据气血阴阳亏虚的不同，分别采用益气、养血、滋阴之法 分治痰火饮瘀 痰者，化痰；火者：实者降火，虚者清火；饮者，涤阴；瘀者活血化瘀 佐以宁心安神 养心安神或重镇安神;分型论治;一.心虚胆怯 主症特点：心悸不宁，善惊易恐， （心虚心不自主，胆虚则决断无权） 少寐多梦，（心不藏神，神去则舍空）舌苔薄白或如常，脉象动数或细弦（心胆气虚，气血逆乱之相） 治法：镇惊定志，养心安神 方药：安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂 ;一.心虚胆怯 组方：龙齿、琥珀、磁石：镇惊宁神：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志 加减 心虚胆怯，神不自主而心悸者，加炙甘草、黄芪 兼心阴不足，加柏子仁、酸枣仁、五味子、天冬或天王补心丹 若心悸心烦，精神抑郁，胸胁时痛，加柴胡、合欢皮、郁金 ;二.心脾两虚 主症特点： 心悸不安，怔忡、健忘、失眠 （心主血脉，心血不足，不能养心） 头晕目眩，面色无华 （心主血脉，其华在面，心血不能上荣于面，不能上承于脑） 神倦气短，或自汗（血虚及气，气血亏虚，卫表不固） 舌淡红，脉细弱 （心血不足） 治则：补血养心，益气安神 方药：归脾汤;四 心阳虚弱 主症：心悸不安，动辄优甚，胸闷气短（久病体虚，损伤阳气，水气凌心，心失温养），形寒肢冷，面色苍白（心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温熏），舌淡，苔白，脉沉细无力或脉象虚弱。（心阳不足，鼓动无力）。 治则：温补心阳，安神定志 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味 桂枝，甘草，温补心阳；龙骨牡蛎，安神定悸 加减：心阳不足明显，宜加人参、附子。兼有阴伤，加麦冬、玉竹、五味子。 变证 1.病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧，重用人参、附子，加黑锡丹。 2. 肾阳不足者，或出现迟脉、结脉、代脉者，选麻黄附子细辛汤。;五 痰火扰心 主症特点： 心悸时发时止，受惊易作（痰火扰心，心神不安） 胸闷烦躁，失眠噩梦（痰火内蕴，损伤心气，阻遏气机，痰火上扰心神） 口苦，便秘（津液被灼）苔黄腻，脉弦滑（痰热之象） 治法：清热化痰，宁心安神 方药：黄连温胆汤 黄连：清心降火除烦；半夏：橘红，茯苓，燥湿化痰，行气降逆；生姜、大枣，甘草和中 加减：火郁伤阴：舌红少津，加天麦冬、天花粉 若痰火壅结，俯气不通，加全栝楼、生大黄。;六 风热扰心 主症特点：心悸胸闷，胸骨隐痛，身热或微恶风寒，咽痛，四肢酸楚或咳痰，苔薄脉浮（感受风热之邪，由表入里，客及咽卫，正邪相争，内舍于心，阻塞心脉，心气受阻） 治法：疏风清热，通络宁心 银翘散加减（加丹参、玉竹、太子参、苦参养阴宁心） 加减：邪入气分，热毒盛，加石膏、知母、黄连、板兰根;七 心血瘀阻 主症特点：心悸，胸闷，（心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，心阳被遏）心痛时作，痛如针刺（心络孪急）唇紫，舌紫舌暗紫，或有瘀斑，脉涩或结代（淤血阻滞） 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 加减：阳虚致瘀：加附子，桂枝，干姜 胸痛甚，加乳香，没药，三七;病案分析 李××，女，37岁 职员 1989年12月13日就诊 20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史，近二年来经常在疲劳后出现心慌，外院诊断为风湿性心脏病休息后能好转，故未予重视。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳‘多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近一周来，发现小便量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘，艰于平卧，休息后不能缓解。刻诊：面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫，舌紫暗，苔薄白，脉细弱，脉律不???。 查EKIT：HR94/分，房颤律。 ;第一步：明确诊断 第二步：寻找病因病机 第三步：辨清虚实缓急 第四步：辨别涉及脏腑 第五步：应作哪些进一步检查 第六步：治疗