[临床医学]急性冠状动脉综合征.ppt

急性冠状动脉综合征诊断与治疗 鄂尔多斯市中心医院心内科 冯玉宝 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） 一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI），不稳定型心绞痛（UA）及猝死，其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 动脉粥样硬化病变进程 不稳定（易损）性斑块（病变） NSTEMI 不稳定性心绞痛/NSTEMI临床表现 静息性心绞痛，持续时间20min 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛 自发性、劳力性并存，心绞痛分级＞Ⅲ级 恶化劳力型心绞痛：近一个月内心绞痛恶化加重 心绞痛分级至少增加 I 级，或至少达到Ⅲ级 变异性心绞痛：一过性ST段抬高（冠状动脉痉挛，硝酸 甘油和CCB可缓解） NSTEMI临床表现与UA相似，但比UA更严重。 心肌缺血疼痛分布 不稳定性心绞痛/NSTEMIECG ≥2个相邻导联ST下降≥0.1mv（静息或发作时） 发作时T波倒置或伪性改善 变异性心绞痛一过性ST段抬高 心绞痛发作时检查ECG，反复胸痛连续监测ECG NSTEMI：ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现 不稳定性心绞痛/NSTEMI实验室检查 心肌损伤标记物 检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB 开始升高时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 18-24 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗 一般治疗 急性期卧床1-3d，吸氧，心电监护（心肌缺血，致死性心律失常），查血气分析，注意心衰 低危：留观24-48h，病情稳定后出院 中危和高危：尤其是肌钙蛋白高者，延长住院时间，强化内科治疗 不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗 治疗目的 缓解缺血 预防严重不良事件 死亡 心肌梗死 再梗 抗缺血治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 他汀类药物 经保守治疗无效， 需早期介入治疗 不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗 抗缺血治疗 硝酸甘油 (I, C) 含片，喷雾， 静脉：硝酸甘油 5-200?g/h 二硝基异山梨脂：1-2mg/min开始，最大8-10mg/h （静脉用药注意耐药问题） 口服：二硝基异山梨脂 单硝基异山梨脂 不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗 ?受体阻滞剂 (I, B) ●　制剂：美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔 ●　治疗目标心率：50-60次/min ●　禁忌症：严重心动过缓，AVB，低血压，哮喘， 严重心力衰竭 ● 高危进行性静息性心绞痛：缓慢静脉注射美托洛尔 5mg (1-2min内)，每3min重复1次，共3次， 注射后口服美托洛尔25-50mg q6h-q8h x 48h， 以后25-100mg 每天2次 不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗 钙拮抗剂 ● ?受体阻滞剂为禁忌时，可用维拉帕米或地尔硫卓(I,B) (严重左心功能受损时不用) ● 硝酸脂和?受体阻滞剂不能控制心绞痛者加用二氢吡啶类CCB (硝苯地平缓释/控释片，氨氯地平，非洛地平，尼卡地平)，避免使用短效二氢吡啶类CCB ● 左心功能不全时用氨氯地平(PRAISE II)或非洛地平(V-HeFT III) ● 避免使用快速释放的短效二氢吡啶类CCB AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者用ACEI 不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗 抗血小板治疗 ●应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，一旦出现胸痛，立即给 药并持续用药 ( I, A) 阿司匹林：开始150-300mg，然后75-150mg/d ●阿司匹林过敏或不能耐受者，用氯吡格雷 （I, A) ●在不准备行早期PCI患