[临床医学]老年人心房颤动的抗凝治疗.ppt

老年人心房颤动的抗凝治疗-如何使心脑获益更大? 是否对脑栓塞有一级和二级预防作用? 房颤导致的脑栓塞急性期的抗凝治疗是否能够获益? 房颤缺血性脑卒中发生率 房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍 房颤与非房颤患者的脑卒中 脑栓塞 房颤发生栓塞的风险 房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高； 随年龄增高明显升高； 有脑卒中病史者复发危险较高； 持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高； 食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高； 栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高； 脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP160 6% - 7% 3. LV功能?，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (?75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况 SPAFⅢ研究* 欧洲预防研究* 出血 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% 中国RCT研究中的出血事件 华法林抗凝并发出血的危险因素 华法林治疗出血事件 VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关 INR监测 —安全、有效抗凝的保证 INR能有效比较抗凝治疗的各个临床试验结果，任何国家，任何化验室均保持同样治疗窗有效提高抗凝治疗质量，减少出血并发症。 华法林抗凝的安全有效强度 INR异常升高的处理建议 平衡获益和风险 INR强度 INR的监控 危险分层 抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡 预防脑卒中的建议 心房颤动/心房扑动抗栓治疗 心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别： 1C＋） 房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别： 1C＋） 注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时， 口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别： 2C） 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别： 2C） 脑栓塞急性期的抗凝治疗 心源性栓塞与抗凝治疗 急性栓塞性卒中肝素试验（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST） 结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体获益 AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗凝更容易诱发严重的颅内出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205--1210 心源性栓塞与抗凝治疗 快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID） 平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止 对于这一小部分病例的分析提示，90天时的mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统计学上的显著性差异（P=0.71） 抗凝治疗预防卒中患者DVT和PE 荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT（Ⅰ级水平） 。 低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比，低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者DVT和症状性PE的危险性显著降低 。 更多的RCT证据 自己的数据 循证医学与经验的平衡 二级预防 对心源性栓塞脑卒中患者的推荐 危险因素 推荐 证据等级 风湿性二尖瓣病变 对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.0~3.0）都是合适的 Class IIa, Level C 不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血