神经科护理查房.pptVIP

科室：血液科 时间：2013年2月 查房病种： 免疫性血小板减少性紫斑 简要病史 疾病概述 病因及发病机理 临床表现及实验室检查 护理病程 护理计划 健康教育 根据Gordon的11个健康功能型态进行评估 1、健康感知--健康管理型态：患者对自身疾病不大了解，无烟酒嗜好，无药物成瘾，无外伤史，有高血压10余年。 2、营养代谢型态：身高156cm，体重49kg ，食欲尚可，无吞咽困难，近期无明显变化，营养中等。 3、排泄型态：大小便正常，小便3—4次/日，夜里1—2次/日，尿色淡黄，澄清，大便0—2次/日，黄色成型，质软量中。 4、活动—运动会型态：日常生活可自理，无参加体育锻炼，活动自如。 5、睡眠—休息型态：睡眠6—8小时/日，醒后精神良好，无药物辅助入睡。 6、认知感知型态：右眼视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常，听力正常，无感知异常。 7、自我感知—自我概念型态：发病以来稍焦虑，自我控制能力尚可。 8、角色—关系型态：家庭成员关系良好，家庭和睦。 9、应付—应激型态：近期生活无重大事件，对外境适应良好。 10、性—生殖型态：婚姻状况良好，爱人健康，育有一子。 11、价值—信念型态：无宗教信仰。 （三）发病机理 1、血小板相关抗体 慢性ITP病人血清中存在抗血小板抗体。ITP病人内血小板寿命缩短是由于血清中存在有破坏血小板的抗体，称为血小板相关抗（PAIC3），95%为IgG型，少量为IgM型。ITP病人血循环中存在血小板相关补体C3（PAC3），其增高与PAIg增高成正比。 2、血小板破坏机制 正常血小板平均寿命为7~11天，而ITP病人血小板的寿命仅40~230分钟。因为脾脏含有大量的巨噬细胞，可产生高浓度的抗血小板抗体，且血流缓慢可阻留抗体被覆的血小板，因此脾脏成为血小板破坏的主要场所。肝脏和骨髓也是血小板破坏的场所。 3、巨核细胞成熟障碍 因血小板和巨核细胞有共同抗原，故抗血小板抗体也可抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，从而影响血小板的生成。 4、其他因素 (1)雌激素的作用 (2)抗体损伤毛细血管内皮细胞，引起毛细血管通透性增高而加重出血。 2、慢性型 多为20-50岁，女性为男性的3-4倍。起病隐袭发病前常无明显诱因。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。严重者可有消化道、颅内出血及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。病程较长，部分病人可反复发作迁延数年，自行缓解者少见。 （五）实验室检查 2012.10.09 T：36.9℃ P:98次/分 R:19次/分 BP:142/103mmHg 患者，***，女，**岁，以“反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时”为主诉车送入院。神志清楚，右侧眼睑下垂，右眼球内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射灵敏，右眼粗测视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常。浅深感觉存在，肌力V级。急性病面容，痛苦表情。入院后遵嘱给予血尿常规粪常规、颅脑CTA等完善相关检查，遵医嘱予止血、改善血管痉挛、营养脑神经等治疗。经科内讨论病人右侧大脑后交通动脉瘤诊断明确，有发生再次自发性破裂可能，CTA示动脉瘤囊性，适合选用动脉瘤夹闭，告知病人及家属病情，开颅手术及介入手术的利弊，其表示理解，要求开颅手术。嘱医嘱予备皮、导尿、术前准备，给予患者心理护理，告知注意事项，患者于今日 09：35-13:40 急诊在全麻下行“神经电生理及微血管超声辅助下右侧翼点入路右侧大脑后交通动脉夹闭术+颅内压监测探头置入术+颅骨修补术”，术顺，术中出血约200ml，无输血，患者神志清楚，车送安返病房。遵医嘱给予头孢孟多酯钠抗感染，密切观察颅内压情况，予I级护理，禁食。P1疼痛：与右侧大脑后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血有关。P2：焦虑：与担心疾病预后有关。P3有感染的危险：与术中额窦开放，广泛分离蛛网膜下腔，且有异物置入有关。 2012.10.10 T：37.2℃ P:90次/分R:19次/分；BP:138/95mmHg 患者神志清楚，精神、睡眠稍差，未进食，大便未解。导尿管通畅，尿色微黄、透亮。右侧硬膜外引流通畅，引流量约500ml，色暗红。患者诉切口疼痛，可忍受。无咳嗽、咳痰。头部切口纱布敷料干燥，无渗血渗液。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。遵医嘱改流质饮食，继续I级护理，监测生命体征，吸氧，治疗上予防血管痉挛、脱水、降颅压、营养神经、抗酸、化痰、营养支持等治疗，