神外2：蛛网膜下腔出血护理查房.pptVIP

患者赵鹏春，男，26岁，因“高空坠落伤后4小时”于2014年9月 21日入院，病史特点如下： 患者于入院前4小时高空坠落，后枕部着地，随即意识丧失，无恶心 呕吐，无抽搐等症状，遂送往我院急诊科，途中呕吐一次，为胃内容物， 约50ml左右，急诊行头颅CT检查示右额蛛网膜下腔出血，给予对症 支持治疗1小时后意识逐渐恢复清楚，为进一步治疗，以“头部外伤”收 住我科，自入科以来，神清精神可，间断出现头晕头痛、发热、恶心呕 吐等症状，二便正常，既往体健，无传染病及药物过敏史。 护理诊断 护理措施 Content Layouts L/O/G/O 蛛网膜下腔出血护理查房 孙娟 Contents 病例介绍 疾病概述 主要护理问题、措施及评价 健康教育 4 1 2 3 病例介绍 专科检查 神志清楚，问答切题，定向力、理解力正常，CCS评分15分，自主体位，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,光反应灵敏，眼球活动灵活，无震颤，颈部活动灵活，无强直，生理反射存在，病理反射未引出。 人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜；蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名；蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。 蛛网膜下腔的解剖 定义 临床表现 疾病概述 蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致 头痛、恶心呕吐 发热 颈项强直 意识障碍和精神症状 CT（首选）、腰椎脑脊液穿刺（有诱发脑疝的危险） 病因 颅内动脉瘤 （50~85%） 动静脉畸形 （2%） 脑底异常血管脑病 （1%） 其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内肿瘤等。 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 体温过高 与病变累及体温调节中枢或继发感染有关 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 潜在并发症 再出血、脑血管痉挛等 体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 1、正确评估头痛部位，性质及程度，向病人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给予镇静、镇痛药物，如：50mlNS+0.4g丙戊5ml/h持续泵入。 2、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过大，床头抬高15~30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼痛。 3、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，如遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h。 4、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注意力的方法缓解疼痛。 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 1、密切观察并记录患者的生命体征、意识状态等的变化。 2、该病人只有短暂的意识丧失症状，清醒后遵医嘱给予盐酸纳美芬注射液2ml ivgtt Q12h、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10ml ivgtt Qd、依达拉奉水针30mg ivgtt Q12h等药物静脉输注,以改善脑功能。 3、遵医嘱给予甘油果糖氯化钠注射液250ml ivgtt Q12h等静脉输注，以降低颅内压。 体温过高 与病变累及体温调节中枢或继发感染有关 1、高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，故应密切观察病人体温变化，及时采取有效的降温措施，如告知患者在颈动脉、腋动脉等主干动脉表浅部放置冰袋。 2、告知患者采取减少被盖、温水擦浴方法降温。 3、遵医嘱应用抗生素预防和控制感染，如遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠冻干粉针80mg ivgtt Qd 输注。 4、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，预防压疮。 体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关 1、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针8mgQ12h止吐。 2、积极补液，成人每日补液量控制在1500~2000ml，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。 3、多次呕吐也可致病人营养失调，鼓励病人进食，遵医嘱给予中长链脂肪乳250ml及能量静脉输注，改善病人营养状况。 潜在并发症 再出血、脑血管痉挛等 1、密切观察病情。 2、及时发现出现的异常并告知医生。 3、准备好抢救器材和药品。 护理评价 1、病人自述头痛减轻，舒适感增强。 2、体温由在发热后第二天由37.8降至正常36.9。 3、意识状态改善，外伤后意识丧失，1小时后逐渐恢复清楚，一天以后完全清醒。 4、体液不足症状得以改善，未出现脱水症状和体征。 5、潜在并发症得到有效的预防，未出现并发症。 健康教育 1、卧床休息必须坚持1个月，适当活动，遵医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱因。 2、饮食：加强营养，改变不合理饮食习惯，饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类，少吃糖类，限制钠盐（＜6g/天）和动物油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。 3、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。 4、保持良好心态，避免情绪激动。 5、适当活动，增强体质，预防感冒，