胸痛的鉴别诊断-2.pptVIP

查房 谢谢 冠脉造影 冠脉造影 急诊PCI 右冠支架植入 右冠支架植入 回旋支支架植入 回旋支支架植入 病例4 1：男性，65岁，农民。 2：主诉：突发胸痛2小时 3：高危因素：高血压10年，有大量吸烟史 4：入院心电图：急性下壁心肌梗死 5：入院诊断：急性下壁心肌梗死。 造影结果 抽吸血栓 血栓照片 支架释放 后扩张 最后结果 急性非特异性心包炎??? 急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。一般多见于青壮年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛，常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、心包磨杂音，心包渗透液。心电图早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能对症治疗。无特殊疗法。另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心包炎均可有胸痛发作。 动脉夹层动脉瘤??? 最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主动脉夹层动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48小时内。亚急性型发病后生存数天到数周。慢性型发病后生存大约6周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形成双通道主动脉搏而症状缓解，非因夹层血肿内血液或纤维他而再行愈合。胸痛为本病开始时最常见的症状，见于85%的患者。疼痛剧烈。为持续性撕裂样或疼痛。部位多数在前胸部靠近胸骨并扩展到背部，特别是两肩胛间区域，沿着夹层的方向可到头部、腹部或下肢。绝大部分需要手术治疗。 肺栓塞的检出 　　肺血栓栓塞的发病率并不低，但检出率不高。主要原因是 　　1、认识不足，不知大约有100个AMI病人时可能有50个肺栓塞病人。 　　2、常有“胸痛、咯血、憋气”等各种组合的三联征。 　　3、使用阳性率不足15％的SI、QIII、TIII的心电图标准。因此，有胸闷憋气可除外AMI的患者，在出现呼吸困难且不能因体位改变而缓解，同时有低氧血症伴低血压、休克或晕厥时应想到肺栓塞。比较敏感的，无创的检查是肺CT。D－dimer测定，通气/灌注扫描极有价值。 肺栓塞??? 病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。血栓主要来自下肢深静脉血栓；51-71%下肢深静脉血栓形成的患者，可能发生肺栓塞。下肢血栓静脉炎、静脉曲张、房颤伴心衰形成血栓，长期卧床病人，怀孕妇女均为危险因素。??? 症状：可有胸痛，气短、咳血、呼吸困难、紫绀、晕厥、多汗、甚至猝死，症状和栓塞面积大小有关。建议去医院检查治疗。心要时溶栓或相关抢救，近年来肺栓塞发病率明显增多，误诊率也较高，应提高警惕。 PE是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 胸部X线显示区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分肺野透过度增强。 PE的实验室检查---CT 螺旋CT和电子束CT是较新较好的PE诊断方法，可以直接显示肺血管4~5级分支。 螺旋CT增强肺动脉扫描（CTPA）： 特点：无创，扫描速度快（20-25秒完成肺血管成像数据采集），可显示肺段一级分支病变，敏感性（82%-90%）和特异性（93%~96%）均高。 方法：测定肺动脉峰值时间的基础上，经外周静脉以3-4ml/秒的速度注入含碘对比剂欧乃派克(Omnipaque) ，屏气下自膈面向肺尖行容积扫描。 PE的实验室检查---CT 男，56岁活动后胸闷、憋气2年余。 体检：双肺呼吸音低，未闻干湿罗音。 右下肺动脉干内类圆形充盈缺损 腔内充盈缺损明显减少 治 疗 前 治 疗 后 自发性气胸??? 无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气，男女之比为5：1，多见于20-30岁青壮年，常由于胸膜下气肿泡破裂 引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破，胸膜粘连带撕裂等原因引起。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为继发性。前者常见于肺炎，见于胸部X线检查无明显疾病的瘦长男性，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以至在咳嗽或肺内压增高时破裂（如突然用力，排便或打喷等，剧烈动作使气管内压力突然增高所致）。分闭合性，开放性和张力性三种，气胸的典型症状为突发胸痛，继有胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽，张力性气胸时有气促，窒息感，烦燥不安，紫绀、出汗、休克等，X线检查可确诊。