[临床医学]病例书写.pptVIP

长安区东环社区卫生服务中心 医疗文书书写技术培训 医疗质量管理小组：牛进伟 医疗文书所涉及到的概念 症状与体征 症状是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或者某些客观病态改变。 如：发热、咳嗽、水肿、咳血、便血、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、抽搐、关节痛、发绀等。 体征是指医师或他人客观检查到的改变。 体征：呼吸、脉搏、血压、体温、压痛、麦氏点压痛、胆囊压痛点等、肾区叩击痛、扁桃体肿大分度（不超过咽腭弓为一度；超过咽腭弓为二度；达到超过咽后壁中线者为三度。 举例 简要病史： 患者男，21岁。腹痛伴恶心呕吐6小时急诊就诊。初步诊断：急性阑尾炎 根据主诉及相关鉴别问诊 ① 腹痛：时间、诱因、部位、性质、程度、放射痛、转移痛 ② 恶心、呕吐：频率，呕吐物性质、次数、量 ③ 消化道症状：有无腹胀 ④ 伴随症状：有无发热、寒战 ⑤ 肛门排气、大便情况、饮食及睡眠等 诊疗经过 ①是否到其他医院就诊过，做过哪些检查；粪便检查、腹部平片、肠镜检查 ②用药情况，疗效如何 相关病史 ①有无药物过敏史、手术史、外伤史 ②相关病史：有无肿瘤、炎症性肠病、结核病、寄生虫病史，有无肿瘤家族史 问诊技巧 ①条理性强、能抓住重点 ②围绕病情询问 ③问诊语言恰当 ④无暗示性问诊 举例 实战例题 患者男，32岁。上腹痛、呕吐半天。 患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛，疼痛无放射。伴恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热。未服药。既往体健。无药物过敏史。 查体T36.2℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心率齐，未闻及杂音。腹软剑突下轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。 实验室检查：血，WBC6.1*109/L,AMY76U/L。尿，AMY209U/L 参考答案 初步诊断：急性胃炎 诊断依据： ①青年男性，急性病程。②半天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂时缓解。③体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。④实验室检查：血WBC计数正常，血尿AMY均正常。 鉴别诊断 ①急性胆囊炎；②急性胰腺炎；③急性阑尾炎 进一步检查 ①胃镜；②腹部；③B超 治疗原则 ①戒酒，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食，减少食物对胃粘膜的刺激，减轻胃负担；②应用H2受体积拮抗药；③应用胃粘膜保护剂④患者疼痛剧烈时可予解痉止痛剂对症处理。 * 模板来自于 * CONTENTS 目录 医疗文书的主要内容 1 医疗文书所涉及概念 2 病历、处方、门诊登记、护理记录 3 合格医疗文书举例 4 中心医疗文书现状 5 医疗文书的主要内容 我中心医疗文书主要包括门诊病历书写登记、处方规范书写、门诊病历书写、诊断证明书写、护理记录书写、输液卡书写。 在医疗文书当中主要涉及到的概念问题是门诊病历中主诉、现病史、诊断。 01 主诉：患者就诊的主要原因、包括症状、体征及持续时间。 02 现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 03 诊断：指在经过病史调查、一般检查及系统检查之后所做出的诊断 04 处理措施：为治疗疾病提出的合理化方案（包括药物和非药物）。 门诊病历书写 主诉 主 诉：要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。 “ ” 脐与髂前上棘连线中外三分之一处 现病史 现病史包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。 “ ” 体格检查与实验室检查 体格检查及实验室检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 “ ” 初步诊断 初步诊断结合病史体征实验室检查做出诊断。如咱不能明确，可在病后用？并尽可能注明复诊医师注意事项。在我中心出现的问题是症状和诊断分不清，如发热、咳嗽、腹痛作为单独诊断是不正确，可以发热待查。。。。 “ ” 处理措施 处方中药品记录应包括药名、剂量、总量、用法。阿莫西林胶囊0.5g*20粒 Tid po “ ” 复诊病历 上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用病情同情字样；体格检查：着重记录阳性体征的变化。诊断无变更可不再诊断。 “ ” 处方书写 一张合格的处方不仅要把处方表格的内容填写齐全字迹清楚而且要合乎各种处方管理规定。主要是年龄（儿童要写到月，新生儿要写到小时），诊断要规范（不得出现症状的诊断）。主要内容药品名称（化学名称不得写商品名）、规格、总剂量（不得写一盒要精确到粒）、每次服用多少、一天服用多