企业环境风险信息调查表.PDFVIP

企业环境风险评估信息 调查表 （代投保风险问询表） 一、基本信息 单位名称 （公章） 单位地址 邮编 保险地址 （附清单） 是否自有 □是 □否 资产总额 上年度营业额 投产时间 最新改扩建时间 调查年度是否停产 □是 □否 停产 （关停）原因 企业性质 □ 国有企业 □ 集体企业 □ 民营企业 □ 合资企业 □ 外商独资企业 企业规模 □ 大型 2000 人 □ 中型 300-2000 人 □ 小型300 人 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 传真 网址 Email 1 是否编制环境影响评价文件并经环保主管部门批准 □是 □否 2 是否通过环保部门的建设项目竣工环境保护验收 （“三同时”） □是 □否 3 是否通过安全部门的建设项目安全设施竣工验收 □是 □否 □不涉及 4 是否通过安全评价并取得安全生产许可证 □是 □否 □不涉及 5 是否按规定通过消防验收 □是 □否 □不涉及 6 是否按规定取得排污许可证 □是 □否 □不涉及 7 近五年是否发生过环境污染事故 □是 □否 8 近五年是否受到环保部门或安全部门处罚 □是 □否 □是 □否 9 是否有污染项目 “未批先建”违法行为 如有，近三年累计次数： □ 否 □ 是。如是，请选择： □ 基本农田 □人口密集区 □文教区 □疗养地 □医院 □风景名胜古迹 厂址周边 1 千米内是 10 □ 自然保护区森林公园 □天然林 □鱼虾产卵场 □天然渔场 □水源保护区 否有环境敏感目标 □ 国家重点保护文物、 历史文化保护地 （区）□水土流失重点预防保护区 □ 天然湿地 □珍稀动植物栖息地 二、生产情况 主要产品 产量 （t/a