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成都市民营科技企业认定 申 请 登 记 表 机构名称（盖章）： 通 讯 地 址： 电 话： 邮 政 编 码： 申 报 日 期： 成都市科学技术局 制 填 表 说 明 1．本表根据《四川省民营科技企业条例》、《成都市民营科技企业认定办法》制定。 2．符合上述条件规定的民营科技企业，可按隶属关系，向所在区（市）县科委（科技局）申报。 3．申报单位填写各项数据应当准确属实，以上年末报表数据为准。如有弄虚作假，一经核实，取消两年认定资格。 4．本表用兰或黑墨水笔填写，要求字迹清晰，一式三份。 机 构 名 称 所 属 行 业 营 业 执 照 号 税 务 登记号 注册登记机关 成 立 时 间 注册资金（千元） 注册资金主要来源 固定资产原值 （千元） 自有流动资金 （千元） 批准企业成立 的行政机关 批准 日期 批准 文号 法 人 代 表 姓 名 出生 年月 学 历 职职 务称 联 系 人 姓 名 电话 传 真 电子 邮件 经 济 类 型 （在所属类型 上打√） 1、国有 2、集体 3、有限责任公司 4、股份公司 5、股份合作企业 6、私营 7、外商合资、合作 8、外商独资 9、其它 经 营 业 务 主营 兼营 固定职工总数（人） 具备大专以上或同等学历的科技人员数（人） 大专以上或同等学历科技人员占固定职工总数的比例（%） 全年总收入（元） 全年技术性收入（元） 全年研究与开发费用（元） 全年上缴税金总额（元） 全所研究与开发费用占全年总收入的比例（%） 全年技术性收入占全年总收入的比例（%） 主 要 科 研 开 发 经 营 方 向 与 项 目 概 况 经 营 场 地 合　　　　计 M2 其　中 自有房产 M2 租赁房地 M2 主要技术装备及设施 发 展 方 向 和 目 标 科委（科技局）认定意见 科技企业证书编号 蓉（　　　　　　）科企［　　　　　　　］号