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第一节 调血酯药 1、脂蛋白系统 血脂即血浆中所含的脂类，以胆固醇酯（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（CH）和磷脂（PL）构成球形颗粒，与载脂蛋白（apo）结合成脂蛋白。 脂蛋白 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 2、血浆脂质代谢紊乱 或 高密度脂蛋白（HDL）浓度＜正常 原发性血浆脂质代谢紊乱：由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。 继发性血浆脂质代谢紊乱：多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。 3、血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化 血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素。 血浆中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）水平升高或高密度脂蛋白（HDL）下降，都会使冠心病的危险性增加； VLDL和TG可能不是独立的危险因素，但是它们与TC间明显相关，和心血管病的死亡率也有关。 抗高血脂症药按作用机制的不同可分为 1. 主要影响胆固醇合成的药物 2. 主要影响胆固醇吸收的药物 3. 影响脂蛋白合成、转运及分解的药物 4. 其它降血脂药 一、主要降低TC和LDL的药物 【化学结构】 【药理作用】 【应用】 【不良反应】 【药理作用】 胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量3/4以上。 合成从两分子乙酰辅酶A缩合开始。合成过程中HMO-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。 洛伐他汀是从土曲霉菌分离出来的，口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的羟基酸，是有效的HMO-CoA还原酶抑制剂。可降低LDL和胆固醇。 【应用及不良反应】 用于各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。 少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。 少数可出现肌痛、无力、肌酸磷酸激酶升高等骨骼肌溶解症状。 （二）胆汁酸结合树脂：考来烯胺 考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂1号。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水，其化学结构为： 【药理作用】 摄入的脂类，经过水解，在胆汁酸的帮助下，在十二指肠的下部和空肠的上部被吸收。 口服考来烯胺后，与胆汁酸结合，降低对外源性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢，降低低密度脂蛋白（LDL）水平，最终降低胆固醇浓度。 【临床应用及不良反应】 用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症，降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期用药降低心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞19%，是目前最安全的降胆固醇药物。 病人口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时增加碱性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸收。 3、酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药：甲亚油酰胺 抑制酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶，阻滞细胞内胆固醇向胆固醇酯转化，减少外源性胆固醇的吸收。 （一）贝特类（苯氧酸类） （二）烟酸影响脂蛋白合成、转运及分解的药物： 【化学结构】 【药理作用】 【临床应用】 【不良反应】 【药理作用】 烟酸是水溶性维生素。 药理剂量对多种类型高脂蛋白血症均有效，可通过降低极低密度脂蛋白（VLDL）水平迅速降低血浆中甘油三酯的浓度，也可降低低密度脂蛋白（LDL）。 有抗动脉粥样硬化及冠心病的作用。 【临床应用及不良反应】 可用于各种类型的高脂蛋白血症，降低高VLDL和高甘油三酯。 长期应用显著降低非致死性心肌梗塞发生率，但不减少总死亡率。 烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面红和皮肤瘙痒。 第二十七章 抗心绞痛药 第一节 概述 第二节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 第三节 β肾上腺素受体阻断药 第四节 钙拮抗药 第一节 概述 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢。 疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等刺激经交感神经传入中枢后所引发的。 持续发作会导致急性心肌梗死，需采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。 劳累性心绞痛：最常见，多在体力活动时发病。 自发性心绞痛：安静状态时发作，不易被硝酸甘油缓解。 混合性心绞痛：心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。 心绞痛发病机制 心肌暂时性缺血缺氧，是由于血和氧的供需失衡所致。 心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛二方面是心绞痛发生的重要病理生理机制。 降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，改善冠脉血供是缓解心绞痛的主要治疗对策。 决定心肌氧耗的主要因素 心室壁肌张力 分钟射血时间 心率 收